Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Эндовидеохирургия в диагностике и лечении сочетанной гинекологической и абдоминальной патологии

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

В статье представлены результаты ретроспективного анализа 199 больных, перенесших симультанные лапароскопические вмешательства в возрасте от 14 до 76 лет за период с 2000 по 2009 г. Применение малоинвазивных методов среди пациентов 1-й (89 больных с коррекцией симультанной патологии лапароскопическим путем) и 2-й группы (26 пациенток с сочетанием традиционных и лапароскопических доступов) позволило добиться положительных результатов. Несомненным преимуществом малоинвазивных методов в диагностике и лечении гинекологических больных с абдоминальной патологией является сокращение длительности пребывания больного в стационаре, социальной и трудовой реабилитации, оптимальная возможность проведения органосохраняющих операций, уменьшение болевого синдрома и послеоперационных осложнений, соответственно повышение показателей качества жизни, возможность выполнения сочетанных операций с использованием единого анестезиологического пособия.

Развитие эндоскопических оперативных методов стало важным этапом в повышении эффективности хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. К. Mannke и соавт. (1994) отмечают, что легче перечислить абдоминальные хирургические вмешательства, которые не выполняются лапароскопическим методом, чем привести полный перечень возможных малоинвазивных операций.

Малоинвазивная хирургия обладает рядом преимуществ, позволяя в некоторых случаях расширить показания для хирургического лечения, проводить симультанные вмешательства (одновременное выполнение нескольких операций), использовать лапароскопию совместно с другими эндовидеохирургическими методами с учетом имеющихся задач и желания пациента [1—3].

По данным литературы, распространенность патологии придатков матки, требующей хирургического лечения, в структуре острых гинекологических заболеваний распределяется следующим образом: апоплексия — 17%, острое нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов, в том числе перекрут придатков — 7%, гнойно-воспалительные заболевания придатков — 24%, нарушенная трубная беременность — 47% [4—6]. Среди всех причин внутрибрюшного кровотечения 0,5—2,5% приходится на апоплексию яичника. Частота встречаемости опухолевидных образований яичников составляет 8—19%. А среди всех причин нарушения эндокринной функции, требующих хирургического лечения, синдром поликистозных яичников составляет 12%. Среди лапароскопических вмешательств по поводу неотложных состояний, связанных с острым заболеванием органов брюшной полости, гинекологическая патология занимает 7,6% [7, 8].

По данным ВОЗ (1985), у 25—30% больных, госпитализированных в хирургические отделения, выявляются сочетанные заболевания органов брюшной полости.

Целью исследования явилось изучение преимуществ и недостатков различных вариантов доступов при проведении симультанных операций на основании анализа интра- и послеоперационных показателей продолжительности стационарного лечения и осложнений у больных, оперированных по поводу сочетанной абдоминальной и гинекологической патологии в плановом и экстренном порядке.

М а т е р и а л  и  м е т о д ы

Ниже представлены результаты хирургического лечения 199 больных с сочетанием патологий в брюшной полости и в малом тазу, когда симультанное оперативное лечение часто выполняется интраоперационно при веских показаниях. Интересен аспект проведения плановых симультанных операций [9].

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 279 больных, которым в период с 2000 по 2009 г. были проведены симультанные вмешательства по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Возраст больных колебался в пределах 14—76 лет (в среднем 34,28). Среди больных с сочетанной патологией у 199 (71,3%) пациенток встречались одномоментно с брюшной патологией различные заболевания матки и придатков. Стандартный диагностический алгоритм состоял из физикального, лабораторного, рентгенологического, до- и послеоперационного ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза. Всем больным в предоперационный период назначали инфузионную антибактериальную, при необходимости — заместительную терапию.

Оперативные вмешательства проводили под оро­трахеальным управляемым наркозом с применением миорелаксантов и наложением карбоксиперитонеума 12—14 мм рт. ст. Для лапароскопических вмешательств использовали эндовидеохирургический комплекс фирмы «Storz» (Германия) и «Stryker» (США) и инструментарий различных производителей: Ethicon, Karl-Storz, USSC, Norwalk, Everest MC. Для гемостаза и рассечения при гистерэктомии использовали Ligasure.

Р е з у л ь т а т ы  и  о б с у ж д е н и е

Пациенты были разделены на 3-группы. К 1-й группе «full-lap» отнесли больных, которым все операции выполняли лапароскопическим путем, — 89 (44,72%) (табл. 1).

Одномоментно были проведены 3 операции у 7 больных этой группы (7,87%): холецистэктомия + миом­эктомия + цистэктомия (6), холецистэктомия + дезинвагинация + цистэктомия (1).

Пациенты с сочетанием лапаротомных и лапаро­скопических доступов «lap-open» составили 2-ю группу. К этой группе отнесли 26 больных (13,07%) с лапароскопической холецистэктомией + традиционной гистерэктомией. Больные с симультанными операциями открытым путем «full-open» составили 3-ю группу — 84 (42,21%) (табл. 2).

Среди больных 1-й группы 32 (35,9%) прооперированы в экстренном порядке, им наряду с аппендэктомией (28 больных) и холецистэктомией (4) проводили гинекологические операции. Среди плановых больных 1-й группы у 11 (12,4%) патология придатков не была диагностирована в ходе предоперационного обследования и явилась интраоперационной находкой, при этом у 10 больных она была обнаружена в ходе лапароскопической холецистэктомии, а у 1 — с частичной кишечной непроходимостью в ходе лапароскопической герниопластики. В экстренном порядке были прооперированы 16 больных (19%) 3-й группы. При этом патология придатков матки в 12 случаях выявилась в ходе лапароскопической аппендэктомии (у 2 — с явлениями местного перитонита), в 4 случаях изменения червеобразного отростка были оценены как вторичные. Клиническая картина острого живота у этих 4 пациенток была связана с патологией придатков матки (разрыв кисты — у 1, апоплексия яичника — у 2, перекрут ножки кисты — у 1).

Сопутствующие сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и легочные заболевания (хронический бронхит, бронхиальная астма), хронические заболевания почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение II—III степени, сахарный диабет наблюдались у 24 пациенток (41%).

У 21 из 199 больных (10,55%) в анамнезе были перенесенные ранее лапаротомии. В 6 случаях в ходе лапароскопического вмешательства диагностирована спаечная болезнь. Среди 6 больных со спаечной болезнью у 2 в анамнезе были перенесенные ранее две лапаротомии, у 3 — одна, а у одной больной лапаротомии в анамнезе не было.

Летальных случаев не было. У одного больного 1-й группы произошло повреждение нижней эпигастральной артерии троакаром, в связи с чем была выполнена релапароскопия с последующим расширением троакарной раны и перевязкой сосуда. В 3-й группе релапаротомию провели в связи с развитием послеоперационного перитонита. В одном случае в 1-й группе была осуществлена конверсия по причине холедохолитиаза. Ятрогенных повреждений внутренних органов не было.

Послеоперационные осложнения со стороны бронхолегочной системы не наблюдались, что мы связываем с ранней активизацией больных. Нагноение раны наблюдалось у 12 пациентов (4,3%), мочевая фистула — у 1 больной. Все осложнения были разрешены консервативным путем. Появление послеоперационной боли в правом надплечье вследствие раздражения диафрагмального нерва наблюдалось у 14 пациенток (5,02%) и разрешалось самостоятельно без какой-либо медикаментозной терапии. У 199 больных в сумме было проведено 405 операций.

Среди гинекологических операций с наибольшей частотой проводились цистэктомия (113) и гистерэктомия (58), а среди абдоминальных операций преимущества составили аппендэктомия (94) и холецистэктомия (72). В группе “full-lap” чаще осуществляли лапароскопическую холецистэктомию+гистерэктомию (16) и лапароскопическую аппендэктомию+цистэктомию (18), а в группе “full open” аппендэктомия+цистэктомия составили большинство (61).

В табл. 3 представлен сравнительный анализ послеоперационных результатов у больных каждой из групп.

Несмотря на то, что длительность операции имеет наибольшие по сравнению с другими группами показатели в группе “full-lap”, эта разница не имела статистического значения. Восстановление функции кишечника и ранняя трудовая реабилитация в группе “full-lap” по сравнению с “lap-open” и “full open” статистически значимо происходит быстрее. Продолжительность стационарного лечения в группе “full-lap” также в значительной степени меньше. В отношении числа послеоперационных осложнений показатели в группе “full-lap” более перспективны, особенно в отношении осложнений со стороны операционной раны, которые меньше всего встречались в группе “full-lap”. Количество койко-дней колебалось от 1 до 7, составив в среднем 3,24 дня. Продолжительность стационарного лечения в группе «full-lap» составляла 2±1, для «lap-open» — 4±2, для «full-open» — 7±1 соответственно. Увеличение количества койко-дней выше 5 наблюдалось у 3 больных 1-й группы (3,4%): причиной служили конверсия (1), наличие сопутствующих заболеваний (1) и послеоперационные осложнения у одной больной (см. табл. 3).

Сравнительный анализ результатов симультанных операций показывает, что техника “full-lap” имеет явное преимущество в связи с уменьшением осложнений, продолжительности стационарного лечения и ранним восстановлением трудоспособности, а длительность операции при этом не имеет статистического значения.

Таким образом, восьмилетний опыт работы в области эндоскопической хирургии кафедры хирургических болезней 1 АМУ на базе Клинического медицинского центра и Центральной клинической больницы отчетливо демонстрирует преимущество малоинвазивных вмешательств, в том числе и сочетанных операций с использованием единого анестезиологического пособия, уменьшения психологического дискомфорта для пациентки, связанного с необходимостью проведения 2 операций:

• снижение частоты и тяжести осложнений (образование спаек, раневая инфекция, послеоперационный парез кишечника, эвентрация и формирование грыж);

• малая травматичность, снижение послеоперационных болей и быстрое восстановление физиологических функций;

• короткий госпитальный период (2—3 дня);

• быстрое восстановление трудоспособности и возврат к обычной жизненной активности;

• косметический эффект;

• экономическая эффективность за счет сокращения госпитального периода и уменьшения сроков реабилитации.

В то же время симультанное оперативное лечение увеличивает время проведения анестезиологического пособия, продолжительность операции, требует тщательного подбора пациентов с учетом соматического анамнеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия.— М., 1992.

2. Дадвани С. А., Кузнецов Н. А., Сафронов В. В., Индербиев Т. С. // Хирургия.— 1999.— № 8.— С. 37—39.

3. Zucker K. A., Bailey R. W., Gadacs T. R., Imbembo A. L. // Am. J. Surg.— 1991.— Vol. 161.— P. 36—44.

4. Kotman L. M. // J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs.— 1995.— Vol. 24, № 8.— P. 759—767.

5. Reich H. et al. // J. Gynecol. Surg.— 1989.— Vol. 5, № 2.— P. 213.

6. Obstetrics and Gynecology / Ed. J. R. Scott, P. J. Disaina, C. B. Hammond, N. W. Spellasy.— Philadelphia, New York.— 1997.— P. 24—29.

7. Маховский В. З. Одномоментные сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии.— Ставрополь, 2002.

8. Wattiez A. // Материалы Междунар. конгр. “Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней”.— М., 2000.— С. 220—234.

9. Ikard R. W. // Am. Surg.— 1995.— Vol. 61, № 4.— Р. 304—305.

Поступила 25.09.09.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси