Пути усовершенствования республиканского регистра «Сахарный диабет»

Рассмотрены вопросы совершенствования функционирования республиканского регистра «Сахарный диабет». Даны общая информация о регистре, анализ внесенной в него информации. Обсуждаются возможные направления использования регистра в практическом здравоохранении.

Регистр сахарного диабета в Республике Беларусь начал функционировать с 2006 г. Изначально в него вводилась информация о каждом пациенте с сахарным диабетом, состоящем на учете, и новых, впервые выявленных пациентах. Проводились мероприятия по контролю качества и обучению персонала, заполняющего регистр. Последний создавался как инструмент учета глюкозоснижающих лекарственных средств, включая препараты инсулина, что и в настоящее время позволяет уточнять дозы получаемых пациентом лекарственных средств и даты их назначения.

Основным результатом проведенной работы является наличие в регистре обширной персонифицированной информации практически о всех пациентах с сахарным диабетом Беларуси. Эту информацию легко анализировать по определенным признакам: пол, возраст, место жительства, тип диабета, дата постановки на учет, наличие и время выявления каждого из острых и хронических осложнений сахарного диабета, лабораторные показатели и т. д. Регистр содержит информацию о всех умерших пациентах с диабетом, включая причину смерти. Таким образом, существует реальная возможность многофакторного анализа информации [I, 2].

Регистр позволяет руководителям эндокринологической службы эффективно выявлять определенные недостатки на вверенном участке работы: низкий уровень метаболической компенсации у пациентов, отсутствие необходимой коррекции глюкозоснижающей терапии, большое число или увеличение случаев инвалидизирующих осложнений, отсутствие доступности лабораторного обеспечения и его качество и т. д. Подобную информацию можно собрать старым рутинным способом, но это отнимает значительно больше времени и человеческих ресурсов. Различные отчеты и заявки легче составлять, используя информацию, содержащуюся в регистре. Важно, чтобы, начиная с поликлинического уровня, все пациенты были введены в регистр, а врач-эндокринолог имел доступ к информации, ориентировался в возможностях регистра [5].

Проблемные вопросы использования регистра. По мере заполнения и анализа введенной информации стали очевидны следующие проблемные моменты республиканского регистра «Сахарный диабет»: наличие неточной или недостоверной информации; отсутствие необходимой информации и ввод «ненужных» данных; необходимость дополнительного программного обеспечения для эффективного функционирования регистра.

Основной недостаток регистра — наличие неточной информации, что обусловлено ошибкой ввода (неправильный тип сахарного диабета, неправильная дата начала инсулинотерапии и т. п.) или ее несвоевременным обновлением («поразительно стабильный» вес у ряда пациентов многие годы, отсутствие коррекции глюкозоснижающей терапии, несмотря на стаж сахарного диабета, возраст пациента и т. п.).

В связи с введением в учреждениях здравоохранения республики единой электронной медицинской карты и необходимостью ее заполнения было бы практично с точки зрения экономии времени и ресурсов в дальнейшем интегрировать эти два продукта, тогда необходимая информация из электронной медицинской карты автоматически будет переноситься в регистр. Это потребует создания дополнительного компьютерного программного обеспечения и финансовой поддержки, а также времени на его разработку, однако значительно облегчит работу врача. Следует отметить, что заполнение регистра — это зачастую дополнительная неоплачиваемая нагрузка врача-эндокринолога, который не видит полезности данного программного продукта. Важно, что сегодня недостатки регистра практически не связаны с имеющимся программным обеспечением, а обусловлены его «эндокринологическим» наполнением и отсутствием четкой стратегии и понимания целесообразности этого наполнения. В мире при разработке баз данных такого рода на одного программиста обычно приходится 10 специалистов в сфере применения конкретного программного пакета [3].

С нашей точки зрения, не вся информация в регистре является необходимой. При ограниченном финансировании можно рассматривать сокращение регистра, но тогда важно определить цели его использования. Например, можно учитывать только инвалидизирующие осложнения (ампутации, слепота, почечная недостаточность) и/или причины смерти пациентов с сахарным диабетом. В настоящее время в регистре не предусмотрено внесение лабораторных показателей, необходимых для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и катастроф, отсутствует возможность выделения лиц с сахарным диабетом, у которых причиной смерти явился инфаркт миокарда [4, 6, 7]. Не для всех пациентов введены данные по оценке микроальбуминурии, а выявление соотношения альбумин/креатинин в моче как более раннего и точного маркера хронической болезни почек не предусмотрено для внесения в регистр [8].

Таким образом, использовать существующий республиканский регистр для оценки формирования сердечно-сосудистых заболеваний и/или поражения почек у пациентов с сахарным диабетом, разработки корригирующих мероприятий не представляется возможным [9, 10]. В то же время в регистр вносятся такие малоинформативные параметры, как общий холестерин или фруктозамин. Без сомнения, регистр нуждается в усовершенствовании и доработке, требуется внимательное обсуждение экспертами каждого вносимого параметра.

Пути улучшения качества работы регистра. Основной вопрос — качество внесенной в регистр информации. Целесообразно сформировать специальную, постоянно действующую систему контроля качества заполнения регистра. Подобного рода системы применяются при проведении многоцентровых контролируемых клинических испытаний. Как правило, один раз в 2—3 мес монитор исследования проверяет первичную документацию, оценивая полноту и достоверность вводимой информации по каждому необходимому показателю. Из общего центра анализа информации (в нашем случае — регистр) регулярно приходят конкретные вопросы по контролю качества: например, почему отсутствует определенный показатель на определенном визите, почему пациент не явился на визит, почему отсутствует коррекция терапии при наличии плохих параметров компенсации? Безусловно, системы контроля качества требуют обученных пользователей и оплаты их труда. В наших условиях даже рутинное ведение регистра финансируется в минимальном объеме, порой основано на энтузиазме эндокринологов. И это важный вопрос, который необходимо обсуждать и решать: кому и насколько необходима достоверная информация, кто возьмет на себя финансовую ответственность за поддержание качественного ресурса и кто его сможет эффективно использовать.

Следующий вопрос— количество и целесообразность вводимой информации. Необходимо определить цели использования регистра и проверить соответствие информационного наполнения поставленным целям. Так, недостаток показателей в регистре может привести к отсутствию контроля за развитием осложнений сахарного диабета, а избыток данных, который до сих пор характерен для нашей науки, приводит к снижению качества информации и/или невозможности определения адекватных, но дорогостоящих показателей в популяции. Присутствие любого клинико-лабораторного показателя в регистре должно быть обосновано его необходимостью для совершенствования управленческих технологий, ранней диагностики или мониторинга осложнений, реальностью его выполнения в клинике. Необходимо учитывать, что в связи с ростом числа пациентов количество вводимой в регистр информации постоянно увеличивается и избыток менее значимых показателей не нужен. В то же время постоянные изменения регистра не позволят специалистам успеть оценить его преимущества и выявить недостатки. Та информация, которая сегодня содержится в регистре, указывает на возможность и целесообразность ее использования в целях мониторинга качества работы эндокринологической службы, научного анализа (в рамках отдельной финансируемой научной программы), фармако-экономического анализа, решения конкретных задач практического здравоохранения на уровне регионов.

Каждая цель требует наличия в регистре определенных параметров и обоснования присутствия любого из них. Необходимо создание совета экспертов для разработки направлений функционирования регистра, формулирования целей его использования и обсуждения каждого показателя, который будет содержаться в регистре.

Таким образом, наличие в Беларуси регистра «Сахарный диабет» соответствует мировым стандартам развития практического здравоохранения и современной диабетологии. В целях дальнейшего совершенствования работы регистра «Сахарный диабет» оправдано: создание совета экспертов в области общественного здоровья и эндокринологии для определения целей использования регистра и показателей, подлежащих мониторингу в течение года использования существующего регистра; создание постоянно действующей системы контроля качества заполнения регистра; разработка программного ресурса для синхронизации электронной медицинской карты и республиканского регистра «Сахарный диабет».

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Данилова Л. И. // Медицина.— 2006.— № 3.— С. 12—13.
2.    Данилова Л. И. // ARS Medica.— 2011.— № 10 (46).— С. 31—43.
3.    Романовский А. А., Данилова Л. И., Корытько С. С. и др. // Лечебное дело.— 2013.— №S (33).— С. 30—33.
4.    Данилова Л. И. // Лечебное дело.— 2013.— № S.— С. 6—10.
5.    Романовский А. А. // Лечебное дело.— 2010.— № 6.— С. 63—64.
6.    Ярошевич Н. А., Романовский А. А., Данилова Л. И., Горбачева Г. И. //Медицинская панорама.— 2011.— № 3.— С. 38—41.
7.    Cederholm J. // Diabet. Care.— 2008.— Vol. 32, № 10.— P. 2038—2043.
8.    Fingerhut D. // Am. J. Kidney Dis.— 2007.— Vol. 49, № 2 (Suppl. 2).— P. 51—5182.
9.    Ryden L. // Eur. Heart J.— 2013.— Vol. 34.— P. 3035—3087.
10.    Standards of Medical Care in Diabetes-2014 // Diabet. Care.— 2014.— Vol. 37 (Suppl. 1).— P. 514—580.

Поступила 18.08.14.

Адрес для корреспонденции:
Данилова Лариса Ивановна.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
220096, г. Минск, ул. Уборевича, 73; сл. тел. (8-017) 340-57-22.


Автор(ы): Данилова Л. И., Богдан Е. Л., Романовский А. А.