Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Метаболическая хирургия сахарного диабета 2-го типа

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Цель исследования. Показать актуальность проблемы сахарного диабета 2-го типа, современные подходы к оперативному лечению данной патологии. Продемонстрировать долгосрочный положительный эффект от применения метаболической хирургии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и объяснить основные механизмы такого эффекта.

Материал и методы. Желудочное шунтирование лапароскопическим методом выполнено у 2 пациентов: мужчина, S3 года, ИМТ 38,04 (рост 182 см, вес 126 кг), диагноз «сахарный диабет 2-го типа», болеет с 2009 г. (6 лет); женщина, S4 года, ИМТ 43,7 (рост 16Sсм, вес 119 кг), диагноз «сахарный диабет 2-го типа», болеет с 2012 г. (3 года). Представлены результаты наблюдения в течение 2мес после операции.

Результаты. У оперированных пациентов отмечены: полный отказ от приема сахараснижающих препаратов, уменьшение проявлений метаболического синдрома, снижение массы тела.

Заключение. Для пациентов с начальными формами сахарного диабета 2-го типа с плохо контролируемой гликемией и ИМТ более 30 кг/м2 метаболическая хирургия является предпочтительной тактикой лечения.

Заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в мире имеет тенденцию к росту. Международная федерация диабета (IDF) сообщает, что в 2013 г. насчитывалось более 382 млн человек с данным заболеванием [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 90% людей с сахарным диабетом имеют диабет 2-го типа. В 2004 г. описано 3,4 млн случаев смерти во всем мире по причине сахарного диабета [8]. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. количество смертей, связанных с сахарным диабетом, удвоится [1].

На начало 2012 г. в Республике Беларусь зарегистрированы 223 955 пациентов с сахарным диабетом, из них 1500 — дети. У 5% заболевших— сахарный диабет 1-го типа, у 93% — 2-го типа, у остальных наблюдаются другие специфические типы. Рост первичной и общей заболеваемости сахарным диабетом в Беларуси отмечается преимущественно за счет болезни 2-го типа [2].

В Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь под руководством одного из ведущих эндоскопических хирургов Польши, профессора Клинического госпиталя им. В. Орловского центра постдипломного образования г. Варшавы В. Тарновски выполнены первые в нашей стране оперативные вмешательства, относящиеся к разделу «метаболическая хирургия» и имеющие целью хирургическое лечение сахарного диабета 2-го типа, а именно — операция желудочного шунтирования лапароскопическим методом. Данное направление на сегодняшний день широко развивается в США и Европе.

Внедрению и проведению операций данного вида в Республике Беларусь послужили ряд причин:
—    значительный рост заболеваемости сахарным диабетом, 90% из которого приходится на сахарный диабет 2-го типа;
—    развитие сахарного диабета 2-го типа у людей молодого возраста, что приводит к ранней инвалидности и стойкой утрате трудоспособности;
—    сахарный диабет стал медико-социальной проблемой;
—    отсутствие консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться полного излечения сахарного диабета 2-го типа.

Метаболическая хирургия — это метод хирургического вмешательства, направленный на восстановление функции или нормализацию работы системы метаболизма.
Операция желудочного шунтирования имеет более чем 50-летнюю историю. Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими рандомизированными исследованиями [3—5, 7], в которых изучались отдаленные результаты операций, направленных на стойкую ремиссию сахарного диабета 2-го типа. Полное излечение от диабета после желудочного шунтирования отмечается у 83—88% пациентов, через 3 года после оперативного лечения эта цифра достигает 98%. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной сахароснижающей терапии. У оставшихся 2—17% отмечалась существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов. Изучение отдаленных результатов показало, что смертность от осложнений сахарного диабета в группе пациентов после выполнения желудочного шунтирования была на 92% меньше, чем в группе, где проводилась консервативная терапия [7].

В настоящее время не существуют консервативные методы лечения, с помощью которых можно добиться излечения от сахарного диабета 2-го типа. В то же время очень высокие шансы на полное излечение от него дает метаболическая хирургия [3].

Целью операции является уменьшение объема желудка, реконструкция тонкой кишки, направленная на перераспределение потока пищи (поступление пищи из желудка непосредственно в подвздошную кишку, минуя тощую). Это позволяет создать предпосылки для раннего контакта слизистой оболочки подвздошной кишки и непереваренной пищи. L-клетки, располагающиеся в слизистой оболочке именно подвздошной кишки, продуцируют глюкагоноподобный пептид-1 (ГГП-1). Чем меньше пища, попавшая в подвздошную кишку, будет обработана пищеварительными соками и чем раньше она попадет в подвздошную кишку, тем эффективнее будет стимуляция L-клеток (рис. 1).

Эффекты воздействия ГПП-1 на органы и системы организма показаны на рис. 2 — желудок: тормозит секрецию соляной кислоты, ослабляет моторную активность; поджелудочная железа: усиливает секрецию инсулина, стимулирует транскрипцию мРНК гена инсулина, ингибирует секрецию соматостатина и глюкагона, регулирует экспрессию КАТФ-каналов р-клеток, вызывает пролиферацию и неогенез р-клеток, усиливает их реакцию на глюкозу — данный механизм направлен на снижение инсулинорезистентности; сердечно-сосудистая система: увеличивает частоту сердечных сокращений; щитовидная железа: стимулирует выведение тиреокальцитонина из железы; легкие: усиливает релаксацию легочных мышц, усиливает мукозную секрецию; почки: способствует диурезу и натрийурезу.
 
Критерии отбора пациентов с сахарным диабетом 2-го типа для выполнения хирургического лечения следующие: возраст пациентов от 30 до 65 лет; стаж не более 10лет; лечение пероральными препаратами; инсулинозависимость менее 7 лет; трудно контролируемый (HbA1c > 8,0%); С-пептид >1 нг/мл, обязательно выполнение глюкагонового теста с определением уровня С-пептида до и после введения глюкагона; отрицательный анализ на антитела к р-клеткам поджелудочной железы (ICA, IA-2, GAD 65 К); высокий ИМТ (более 30 кг/м2).

Контактная информация:
Слободин Юрий Валерьевич — к. м. н., заведующий хирургическим отделением.
Республиканский клинический центр Управления делами
Президента Республики Беларусь.
220035, г. Минск, ул. Красноармейская, 10;
сл. тел. (8-017) 226-05-36.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С. Ю. В., Р. М. П. Сбор и обработка материала: С. Ю. В., Р. М. П. Написание текста: С. Ю. В., Р. М. П. Редактирование: С. Ю. В. Конфликт интересов отсутствует.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Guariguata L., Whiting D. R, Hambleton I., et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 203S. Diabetes Res. Clin. Pract. 2014; 103 (2): 137—49. doi: 10.10616/j.diabres.2013.11.002.Epub.2013 DecI. http:/ /www. diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S01688227(13)0038S-9/pdf.
2.    В Беларуси растет число больных сахарным диабетом. Режим доступа: saharnym-diabetom-7SS42-2012.
3.    Sallet J. A. Long-term follow-up in T2DM remission after bariatric surgery: a comparative study between LAGB, LGBP and LBPD. 14-th World Congress of the IFSO. 26—29 August 2009, Paris, France.
4.    Cohen R. V, Pinheiro J. C., Schiavon C. A, et al. Effects of Gastric Bypass Surgery in Patients With Type 2 Diabetes and Only Mild Obesity. Diabetes Care. 2012; 3S (7): 1420—8.
5.    Schauer P. R., Burguera B., Ikramuddin S, et al. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann. Surg. 2003; 238: 467—84; discussion 84—8S Medline Google Scholar.
6.    Department of Surgery, Section of Metabolic Surgery, Weill Cornell Medical College/New York Presbyterian Hospital, New York, NY, USA. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. 2010; 251 (3): 399—405.
7. Adams T. D., Gress R. E., Smith S. C., et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2007; 357 (8): 753—61.
8. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2).
Поступила 03.02.16.

КОММЕНТАРИЙ профессора Т. В. Мохорт К СТАТЬЕ Ю. В.Слободина и М. П. Руденкова «Метаболическая хирургия сахарного диабета 2-го типа»

Увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) является прямым следствием роста заболеваемости ожирением и количества лиц с избыточной массой тела. Связь между СД 2 и ожирением патогенетически обоснована. К настоящему времени доказано, что ожирение, особенно висцеральное, является фактором формирования инсулинорезистетности и гиперинсулинизма, гиперглюкагонемии, снижения секреции инкретинов, в том числе глюкагоноподобного пептида-1, грелина, нарушения секреции нейротрасмиттеров в мозге, определяющих чувства голода и насыщения, избыточной продукции глюкозы печенью, изменения состава кишечной микрофлоры и т. д. Именно наличие этой связи объясняет, почему уменьшение массы тела сопровождается снижением риска развития СД 2 и улучшением компенсации углеводного обмена при этом заболевании, что доказано многочисленными исследованиями [6, 10]. Альтернативным вариантом является бариатрическая, или метаболическая, хирургия (БХ), направленная на снижение массы тела.

Как справедливо указывают авторы, различные варианты бариатрических хирургических вмешательств, как рестриктивных, так и мальабсорбтивных, приводят к снижению массы тела и риска СД 2 и улучшению его компенсации, существенному уменьшению потребности в антигипергликемических препаратах вплоть до отмены инсулинотерапии [2—4]. При этом значительное снижение массы тела сопровождается уменьшением инсулинорезистетности и инсулин, доза которого зачастую превышает 1 МЕ/кг массы, может быть отменен полностью.

Преимущества снижения массы тела не ограничиваются влиянием на углеводный обмен, они также включают и снижение микрососудистых осложнений СД 2, кардиоваскулярного риска, апноэ во сне, дегенеративных заболеваний суставов [7—9]. Снижение массы тела в итоге приводит к уменьшению потребности в лекарственных препаратах, улучшению течения коморбидной патологии.

Но значит ли это, что БХ — оптимальный метод коррекции массы тела и ассоциированной с ним патологии, включая СД 2? Увы, нет. Как любой метод лечения, БХ имеет свои осложнения, о которых надо помнить, прежде чем активно популяризировать этот метод лечения.

Классическое разделение послеоперационных осложнений включает ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся развитие перитонита вследствие несостоятельности анастомоза и риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, повышенный у лиц с ожирением. Именно эти осложнения определяют уровень смертности, достигающий 1,5%. Реже встречаются повреждения селезенки, кишечная непроходимость, кровотечения, острые сердечные катастрофы (нарушения ритма или инфаркты), раневые инфекции.

Поздние осложнения включают: повышенный риск развития холелитиаза как следствия быстрого снижения массы тела у 30% пациентов; формирование язв желудка и анастамозов; послеоперационные грыжи; развитие демпингсиндрома; запоры как результат дегидратации и снижения потребления жидкости; нарушения питания (железодефицитная анемия, недостаточность витамина В12, фолатов, витамина D и кальция); неадекватное снижение или повторное увеличение веса после БХ.
К настоящему времени опубликованы данные, свидетельствующие о повышении риска рака кишечника после бариатрических вмешательств. Например, в когортном исследовании, проведенном в Швеции в 1989—2009 гг., после обследования 77 111 лиц с ожирением и 15 095 с проведенным хирургическим лечением отмечено достоверное увеличение риска развития рака в когорте после БХ [5]. Хочется обратить внимание на количество обследованных пациентов!

Существует противоречие между тем, чего ожидают пациенты от лечения, направленного на снижение веса, и реальными результатами, что обусловлено изменением стереотипа питания, необходимостью медицинского мониторинга и в том числе перечисленными осложнениями.

Поскольку польза от снижения массы тела не вызывает сомнений, необходимо активно мотивировать пациентов на снижение веса до достижения морбидного ожирения. Обычно пациенты с ожирением, которые получают рекомендации по здоровому образу жизни, высказывают желание потерять в 2—3 раза больше килограммов, чем этого можно достичь в короткий промежуток времени.

Несмотря на их желание добиться снижения массы тела, многие не способны на длительное время изменить свой образ жизни, что необходимо для достижения устойчивого результата. Поэтому многие пациенты с ожирением подвергают себя риску ради того, чтобы сбросить вес без модификации образа жизни. Некоторые авторы указывают, что пациенты готовы подвергнуть себя риску смерти, чтобы без «усилий» добиться снижения массы тела.

Приведенные факты свидетельствуют о необходимости рационального следования принципу «primum поп посеге». При ведении пациентов с СД 2 необходимо очень жестко мотивировать их на редукцию массы тела, не исключая возможности БХ при отсутствии мотивации. При наличии морбидного ожирения БХ может быть вариантом выбора, но этот метод не должен быть первоочередным. Пациенты с СД 2, как и врачи, должны понимать, что снижение веса на 10% от исходного — это успех, даже если после лечения у них останется избыточная масса тела или ожирение, а быстрая редукция веса чревата последствиями (осложнениями).

До настоящего времени спорным остается вопрос о том ИМТ, при котором показана БХ. В последних стандартах медицинской помощи при диабете, опубликованных Американской ассоциацией диабета в начале 2016 г., указывается на то, что ИМТ более 35 кг/м2 является показанием для проведения бариатрических операций и отмечается, что нет адекватной доказательной базы по оценке целесообразности подобных операций у лиц с более низкими значениями ИМТ [1].

Комментируя приведенные в статье клинические случаи, хочется отметить следующее:
—    отрадно, что в Беларуси увеличивается количество учреждений здравоохранения, в которых выполняются бариатрические вмешательства;
—    приведенные авторами результаты не отражают все метаболические последствия проведенного оперативного лечения;
—    при проведении бариатрических вмешательств должны быть взвешены все их преимущества и риски, для чего необходимо сотрудничество хирургов, эндокринологов и терапевтов.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2016; 39, suppl. 1: 1—114.
2.    Buchwald H., Estok R., Farbach K., et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am. J. Med. 2009; 122 (3): 248—S6.
3.    Cohen R. V., Pinheiro J. C., Schiavon C. A., et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care. 2012; 3S: 1420—8.
4.    Carlsson L. M. S., Peltonen M., Ahlin S., et al. Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects. N. Engl. J. Med. 2012; 367: 69S—704.
5.    Derogar M., Hull M. A., Kant P., et al. Increased risk of colorectal cancer after obesity surgery.Ann Surg. 2013; 2S8 (6): 983—8. doi: 10.1097/SLA.0b013e318288463a.
6.    Knowler W. C., Barrett-Connor E., Fowler S. E., et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N. Engl. J. Med. 2002; 346:393—403.
7.    Mingrone G., Panunzi S., De Gaetano A., et al Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 1S77—8S.
8.    Sjostrom L., Peltonen M., Jacobson P., et al Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications.JAMA. 2014; 311(22): 2297—304. doi: 10.1001/jama.2014. S988.
9.    Sjostrom L., Peltonen M., Jacobson P., et al. Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events. JAMA. 2012; 307 (1): S6—6S.
10.    Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J. G., et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1343—S0.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси