Когнитивные нарушения при сахарном диабете 2-го типа

Хронические осложнения сахарного диабета (СД) включают микро и макрососудистые нарушения, приводящие к развитию слепоты, терминальной стадии болезни почек, ампутациям конечностей, а также прогрессированию атеросклероза и риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. До настоящего времени недостаточно изучены поражения центральной нервной системы, в первую очередь головного мозга при СД. Одним из часто регистрируемых проявлений поражения головного мозга являются когнитивные нарушения, актуальность изучения которых обусловлена прогрессивным ростом распространенности СД, увеличением продолжительности жизни и возрастающими требованиями к эффективной интеллектуальной деятельности. Механизмы развития когнитивных нарушений при СД остаются неясными, что затрудняет поиск эффективных стратегий предупреждения деменции. Необходимы усилия по максимально широкому нейропсихологическому скринингу пожилых пациентов с СД 2-го типа для раннего выявления когнитивных нарушений и использование всех возможностей их коррекции.

Сахарный диабет (СД) — хроническое дисметаболическое заболевание, основным проявлением которого является обусловленная абсолютным или относительным дефицитом инсулина гипергликемия, запускающая каскад системных метаболических нарушений в различных органах и тканях. Традиционно хронические осложнения СД включают микрои макрососудистые нарушения, приводящие к развитию слепоты, терминальной стадии болезни почек, ампутациям конечностей, а также прогрессированию атеросклероза и риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. До настоящего времени недостаточно изучены поражения ЦНС, в первую очередь головного мозга при СД. Одним из часто регистрируемых проявлений поражения головного мозга являются когнитивные нарушения, актуальность изучения которых обусловлена прогрессивным ростом распространенности СД, увеличением продолжительности жизни и возрастающими требованиями к эффективной интеллектуальной деятельности.

Несмотря на то что когнитивные нарушения выявляются при СД 1-го и 2-го типов, наибольший интерес вызывает наличие взаимосвязи между когнитивной дисфункцией и СД 2-го типа (СД 2), поскольку и когнитивные нарушения, и СД 2 — два самых выявляемых хронических состояния у лиц 60 лет и старше. Поскольку возраст является значимым и независимым фактором риска развития когнитивных расстройств и деменции, представляет интерес оценка данной коморбидной патологии. Примерно у 18—20% лиц старше 60 лет выявляется СД, когнитивные нарушения — у 25% лиц (в том числе у 6% — деменция, у 19% — умеренные когнитивные нарушения) [1].

О снижении когнитивных функций у пациентов с СД известно с 1922 г., когда W. R. Miles и Н. F. Root выявили связь между этой патологией и СД [2]. С тех пор проведено много исследований, которые показали, что при нейропсихологическом тестировании у пациентов с СД 2 отмечаются более низкие результаты, чем у пациентов с нормогликемией (в сравнимых по возрасту группах) [3]. Тем не менее до настоящего времени окончательно не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного осложнения, а также нет оптимальной методологии для оценки когнитивного дефицита, не разработаны адекватные методы лечения, профилактики когнитивной дисфункции. Когнитивные нарушения при СД являются результатом взаимодействия различных патогенетических факторов — метаболических, сосудистых, эндокринных и неврологических (таблица).

Когнитивные нарушения варьируют от минимальной дисфункции до стадии деменции. В 1997 г. был предложен термин «умеренные когнитивные нарушения» (mild cognitive impairment), который включал не достигающие степени деменции когнитивные нарушения и характеризовал ранние формы церебральной дисфункции с преобладанием субъективных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности), которые на протяжении достаточно длительного времени могут быть компенсированными.

Особенностями нейропсихологического профиля у пациентов с СД 2 являются снижение скорости психомоторных реакций, признаки поражения лобной доли, вербальной памяти, снижение скорости обработки информации, снижение речевой активности, нарушение внимания [1, 4, 5]. Память часто остается более сохранной или страдает вторично по отношению к вниманию и регуляции психической деятельности, следствием чего являются проблемы воспроизведения при относительно сохранном процессе запоминания [1]. Отдельно следует отметить, что у пациентов с СД более медленная скорость ходьбы, наблюдается увеличение частоты падений, но существует ли взаимосвязь между поражением головного мозга, связанным с СД, и этими нарушениями, до сих пор является спорным [6].

В ряде крупномасштабных исследований показано, что у больных с СД повышен риск развития деменции. Распространенность когнитивных нарушений при СД 2 составляет 20— 40% у пациентов более молодого возраста по сравнению с лицами без СД. Отклонения когнитивных функций в большинстве случаев остаются легкими или умеренными, хотя они способны негативно влиять на качество жизни пациентов [7]. Для уточнения когнитивного статуса используют нейропсихологические тесты, в том числе Шкалу краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), рекомендуемую для пожилых пациентов, однако данный тест является недостаточно чувствительным для пациентов с СД. Также для этой цели используют другие шкалы — Digit Symbol Substitution Test (D55T), Rey Auditory Verbal Learning Test и Stroop Test.

Многочисленные исследователи доказали, что у пожилых пациентов с СД 2 результат примерно на 1—2 балла ниже, чем у лиц того же возраста без СД, а при проспективном наблюдении в течение 2 лет оценка по MMSE у больных с СД снижается на 0,5 балла быстрее, чем у пациентов без СД [1, 7, 8]. Важным фактором является увеличение депрессивных состояний при СД, что также негативно отражается на когнитивных функциях и повседневной деятельности [9]. У пациентов с СД риск развития деменции повышается в среднем в 1,6 раза; сосудистой деменции — в 2—2,6 раза, болезни Альцгеймера (БА)— примерно в 1,5 раза независимо от возраста начала СД [10, 11].

Вышеприведенные факты позволяют считать, что когнитивные нарушения при СД могут быть обусловлены цереброваскулярной патологией, первично дегенеративным процессом или иметь смешанный характер [12].

Фактором, способствующим увеличению вероятности развития когнитивных нарушений, является также сочетание СД 2 и артериальной гипертензии.
Несмотря на распространенность когнитивных изменений при СД 2, до настоящего времени роль различных нарушений гликемии (гипогликемия, гипергликемия) в развитии когнитивных дисфункций окончательно не выяснена. Также дискутабельным остается вопрос, могут ли легкие когнитивные нарушения при СД 2 прогрессировать и приводить к деменции.

Связь с СД предполагает, что патофизиология процессов, лежащих в основе развития когнитивной дисфункции, базируется на метаболических нарушениях, инициируемых дисгликемией. Существуют гипотезы, в которых предполагается, что основными причинами являются хроническая гипергликемия, гипогликемические эпизоды, инсулинорезистентность (ИР), артериальная гипертензия, сосудистые заболевания, дислипидемия, отложения амилоида.

ЛИТЕРАТУРА
1.Strachan M. W. J., Reynolds R. M, Frier B. M. //Br. Med. Bui.— 2008.— Vol. 88.— P. 131—146.
2.Miles W. R, Root H. F. // Arch. Int. Med.— 1922.— Vol. 30.— P. 767—770.
3.Kodl C. T., Seaquist E. R. // Endocr. Rev.— 2008.— Vol. 29, № 4.— P. 494—511.
4.Fontbonne A., Berr С., Ducimetiere P., Alperovitch A. // Diabet. Care.— 2001.— Vol. 24.— P. 366—370.
5.Messier C. // Neurobiol. Aging.— 2005.— Vol. 26 (Suppl. 1).— P. 26—30.
6.Gregg E. W., Brown A. M. // Clin. Diabet.— 2003.— Vol. 21.— P. 113—118.
7.Mijnhout G. S., Scheltens P., Diamant M., et al. // Diabetologia.— 2006.— Vol. 49.— P. 1447—1448.
8.Biessels G. J., Staekenborg S., Brunner E., et al. // Lancet Neurol.— 2006.— Vol.5.— P. 64—74.
9.Bruce D. G., Casey G. P., Grange V., et al. // Diabet. Res. Clin. Pract.— 2003.— Vol. 61.— P. S9—67.
10.Ott A., Stolk R. P., Hofman A., et al. // Diabetologia.— 1996.— Vol. 39.— P. 1392—1397.
11.Yoshitake Т., Kiyohara Y, Kato I., et al. // Neurology.— 1995.— Vol. 45.— P. 1161—1168.
12.Kalaria R. N. //Nature Rev. Neurol.— 2009.— Vol.5.— P. 305—306.
13.Fonseca V. A. Clinical Diabetes: Translating Research into Practice.— Philadelphia, 2006.
14.Biessels G. J., van der Heide L. P., Kamal A., et al. // Eur. J. Pharmacol. 2002.— Vol. 441.— P. 1—14.
15.Klein J. P., Waxman S. G. // Lancet Neurol.— 2003.— Vol. 2.— P. 548—554.
16.Craft S. //Arch. Neurol.— 2009.— Vol. 66.— P. 300—305.
17.Biessels G. J., Kappelle A. C., Bravenboer B., et al. // Diabetologia.— 1994.— Vol. 37.— P. 643—650.
18.Munshi M., Grande L., Hayes M., et al. //Diabet. Care.— 2006.— Vol. 29.— P. 1794—1799.
19.Cukierman-Yaffe Т., Gerstein H. C., Williamson J. D., et al. // Diabet. Care.— 2009.— Vol. 32, № 2.— P. 221—226.
20.Launer L. J., Miller M. E, Williamson J. D., et al. // Lancet Neurol.— 2011.— Vol. 10.— P. 969—977.
21.Cui X., Abduljalil A., Manor B. D., et al. // PLoS One.— 2014.— Vol. 24.— P. 9.
22.Whitmer R. A, Karter A. J., Yaffe K.., et al. // JAMA.— 2009.— Vol. 301, № 15.— P. 1565—1572.
23.Lin C. H., Sheu W. H. // J. Intern. Med.— 2013.— Vol. 273, № 1.— P. 102—110.
24.Patrick A. W, Campbell I. W. // Diabet. Med.— 1990.— Vol. 7.— P. 349—354.
25.Comi G. //Clin. Neurosci.— 1997.— Vol. 4.— P. 374—379.
26.McCallA. L. //Diabetes.— 1992.— Vol. 41.— P. 557—570.
27.Arvanitakis Z. // Neurology.— 2006.— Vol. 67.— P. 1960—1965.
28.Rodriguez G., Nobili F., Celestino M. A., et al. // Diabet. Care.— 1993.— Vol. 16.— P. 462—468.
29.Sonnen J. A., Larson E. B., Brickell K., et al. // Arch. Neurol.— 2009.— Vol. 66.— P. 315—322.
30.Van Harten B., de Leeuw F., Weinstein H. C., et al. // Diabet. Care.— 2006.— Vol. 29.— P. 2539—2548.
31.Van Harten B., Oosterman J., Muslimovic D., et al. // Age Aging.— 2007.— Vol. 36.— P. 164—170.
32.Marks J. L., Porte Jr. D, Stahl W. L, Baskin D. G. // Endocrinology.—1990.— Vol. 127.— P. 3234—3236.
33.Brant A. M., Jess T. J., Milligan G., et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun.— 1993.— Vol. 192.— P. 1297— 1302.
34.Seaquist E. R., Damberg G. S., Tkac I., Gruetter R. // Diabetes.— 2001.— Vol. 50.— P. 2203—2209.
35.Hasselbalch S. G., Knudsen G. M., Videbaek C., et al. // Diabetes.—1999.— Vol. 48.— P. 1915—1921.
36.Janson J., Laedtke Т., Parisi J. E., et al. // Diabetes.— 2004.— Vol. 53.— P. 474—481.
37.Kalaria R. N. //Nature Rev. Neurol.— 2009.— Vol. 5.— P. 305—306.
38.Alafuzof I., Aho L., Helisalmi S., et al. // Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2009.— Vol. 35.— P. 60—68.
39.Talbot K.., Wang H.-Y, Kazi H, et al. // J. Clin. Invest.— 2012.— Vol. 122, № 4.— P. 1316—1338.
40.Zhao W. Q., Townsend M. //Biochem. Biophys. Acta.— 2009.— Vol. 1792, № 5.— P. 482—496.
41.Rosler N., Wichart I., Jellinger K. A. // Acta Neurolog. Scand.— 2001.— Vol. 103.— P.126—130.
42.Whitmer R. A. // Curr. Alzheimer. Res.— 2007.— Vol. 4, № 2.— P. 117—122.
43.Peila R., Rodriguez B. L., Launer L. J. // Diabetes.— 2002.— Vol. 51.— P. 1256—1262.
44.Corder E. H., Saunders A. M., Strittmatter W. J., et al. // Science.— 1993.— Vol. 261.— P. 921—923.
45.Nielson K. A, Nolan J. H, Berchtold N. C, et al. //J. Am. Geriatr. Soc.— 1996.— Vol. 44.— P. 897—904.
46.Jacobson A. M., Musen G., Ryan C. M., et al. // N. Engl. J. Med.— 2007.— Vol. 356.— P. 1842—1852.
47.Ryan C. M., Freed M. I., Rood J. A., et al. // Diabet. Care.— 2006.— Vol. 29.— P. 345—351.

Поступила 07.04.14.

Адрес для корреспонденции:
Мохорт Елена Геннадьевна.
Белорусский государственный медицинский университет. 220116, г. Минск, ул. Уборевича, 73; сл. тел. (8-017) 331-29-67.

Ключевые слова: , , ,
Автор(ы): Мохорт Е. Г., Холодова Е. А., Мохорт Т. В.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет