О ПРИЗВАНИИ ВРАЧА

«Клянусь Аполлоном-целителем, Асклепием и Гигиеей… В какой бы дом я не вошел, я войду для пользы страждущего. Я буду далек от всего неправедного, я не вручу никому ядовитого средства, и что бы я ни увидел в жизни людей из того, что не следует разглашать, я умолчу о сем, считая подобные вещи тайной». Два с половиной тысячелетия прошло с того времени, когда эллинские врачи, члены косского братства Аскпепиадов, произносили слова этой профессиональной клятвы — первого дошедшего до нас кодекса медицинской морали. С тех пор утекло много воды, изменились и медицина, и отношение к ней. Но основные правила, сформулированные в Гиппократовой клятве, не поколебались. Как согласовать их с требованиями нашего времени, с необычайными возможностями, которыми располагает современный врач! Эти вопросы интересуют не только самих врачей. В 1967 году на съезде французских медиков, посвященном проблемам врачебной этики, выступил известный писатель — романист, эссеист и историк Андре Моруа. Текст его речи — перед вами.

 

Говорить о медицине в аудитории, где присутствует столько знаменитых врачей, было бы для меня рискованной, хотя и почетной задачей, если бы медика и художника не связывали крепкие узы естественного родства. Оба они, врач и писатель, страстно интересуются людьми; оба стремятся разгадать то, что заслонено обманчивой внешностью; оба забывают о себе и собственной жизни, всматриваясь в жизнь других. Кто сумел рассказать о врачах лучше Бальзака? Кто глубже, чем Марсель Пруст, этот вечный больной, постиг сущность веры, внушаемой нам человеком, который способен заглянуть в глубины человеческого тела, потому что глаза его зорче обыкновенных человеческих глаз? И кому, как не романисту, дано понять чувства людей, растерянно окруживших страдальца, не знающих, что делать, когда в дверях внезапно появляется врач, одним своим видом неся исцеление!

Сколько раз в деревенской глуши, темной ночью, когда за окнами не видно ни зги, я видел, как надежда зажигалась на лицах при отдаленном, еле слышном, как жужжание насекомого, звуке автомобиля. Доктор едет! Сам больной переставал стонать, прислушиваясь к этому рокоту, и даже столбик градусника, неудержимо лезущий вверх, как бы застывал в ожидании. Как будто остановилось, говоря словами поэта, кружащееся веретено Парки.

Писатель знает, что каждый день жизни врача омрачают тревога и безысходная жалость. Он знает, что лечить людей — не ремесло, а тяжкий крест. Что стать врачом — значит вступить в некий орден, в большой мере пожертвовать привязанностями семьи и дружбы, отказаться от свободы. Писателю известно и другое; он знает, что большинство выдающихся медиков сами прекрасно владели пером. Лаэннек, Труссо, Шарко, Пастер, Клод Бернар знали цену слову, писали благородным, ясным и непринужденным слогом. Мы горды тем, что вместе с нами членами Французской академии состоят Валери-Радо и Жан Делэ. Да и на этом съезде вы слышали блестящие выступления, сочетавшие глубину мысли с безукоризненной литературной формой.

Вы поручили мне подытожить сказанное здесь другими. Для начала я хотел бы напомнить о том, что составляет со времени Гиппократа неизменную суть медицинской морали.

Ныне, как и в далеком прошлом, врач полагает, что его долг — поддерживать жизнь и облегчать страдание; как и прежде, он видит в больном человеке личность, заслуживающую безоговорочного уважения; ныне, как прежде, все действия врача преследуют только одну цель — помочь больному — и не могут, не должны служить честолюбию или карьере; и по-прежнему, как во все времена, врач считает себя связанным профессиональной тайной, как духовник — тайной исповеди. Примеры высокой верности врачебной тайне известны, вы вправе ими гордиться; вы помните, как Дюпюитрен отказался сообщить полиции, где и как были ранены побежденные повстанцы; как Луи Порт публично потребовал от врачей блюсти профессиональную тайну именно тогда, когда оккупационные власти пригрозили расправой каждому, кто не донесет о раненом участнике Сопротивления.

Но если основы врачебной этики не изменились, зачем понадобился этот съезд? Затем, что никто из нас не может, не имеет права закрывать глаза на грандиозные перемены, буквально перепахавшие медицину на наших глазах. Перемены эти двоякого рода. Во-первых, технический переворот; во-вторых, все, что связано с коллективной организацией.

Общеизвестна почти неправдоподобная стремительность, с которой следовали друг за другом научные открытия в последние тридцать лет. Сегодняшний практический врач располагает таким набором средств против болезней, о котором его предшественники и понятия не имели. Химия и электроника — его помощницы, и он склонен даже злоупотреблять их услугами. Рент­генология, электрокардио- и электроэнцефало­графия, радиоизотопы, достижения молекулярной биологии и многое другое дали ему возможность проникнуть в области, доселе недоступные. Сульфаниламиды и антибиотики позволяют в огромном большинстве случаев справиться с инфекцией. Пересадка тканей и целых органов, применение искусственных органов, переливание крови и кровезаменителей, введение гормонов с успехом компенсируют недостаточность почек, эндокринных желез и даже сердца. Множество заболеваний, некогда смертельных, приняли доброкачественное течение. Могут сказать, что вместо них появились другие, прежде неизвестные; что недуги, которые считались побежденными, вновь поднимают голову. Это верно. И все же возросшая продолжительность жизни и физическое состояние стариков доказывают, что баланс достижений и потерь явно в нашу пользу.

Эти успехи врачебной науки радикально изменили отношение к ней.

Долгое время к медицине относились скептически. «Положитесь на природу, — говорил Монтень. — А уж она обойдется как-нибудь без вас». Сами эскулапы были не прочь щегольнуть игриво-парадоксальным неверием в свое дело. Томас Сайднэм, прославленный английский клиницист, на вопрос, что надо читать будущему врачу, по каким книгам учиться, ответил: «Читайте Дон Кихота». В девятнадцатом веке Мажанди, крупнейший физиолог, почти афишировал свое недоверие к терапии. Лечащим врачам он говорил: «Неужели не ясно, что вы в сущности ничего не делаете?» А когда кто-нибудь предлагал новый способ лечения, Мажанди отвечал: «Если вам так нравится — извольте».

Еще в начале нашего столетия скептики, видя, как одно разочарование сменяется другим, заявляли, что медицина — не более чем модное увлечение. Да что говорить! Совсем недавно инфекционные болезни лечили коллоидными растворами. Серебро будто бы исцеляло грипп, олово — туберкулез. Сейчас уже никто об этом не помнит. Прошла мода, и снадобья перестали помогать. Вредные вещества, о которых трубили на всех перекрестках, перестали вредить. Можно было бы написать целый роман под названием: «Величие и падение холестерина».

И вдруг недоверие исчезло. И врачи, и больные обрели уверенность. Да и как не уверуешь, видя столько чудес! Доктору Кноку, герою комедии Жюля Ромена, стоило огромного труда заставить деревенских жителей, среди которых он практиковал, смириться с существованием медицины. Теперь все деревни во Франции, мало сказать, примирились с медициной, — сегодня доктор Кнок просто не знал бы, куда деться от больных. Охваченные жаждой лечиться, порабощенные лекарственной манией, его пациенты с лихвой перевыполнили бы все его предписания. И вот мы видим, как поразительные успехи последних десятилетий рождают превосходящий всякую меру оптимизм. Сто лет назад Ренан вопрошал в письме к Бертло: «Кто знает, не проникнут ли в конце концов люди в последний тайник природы, не раскроют ли они законы атома? Быть может, химик, разгадав секрет материи, переиначит весь мир? А биолог, овладев тайной жизни, изменит ее условия? Кто знает — может быть, естественные виды когда-нибудь превратятся в реликты прошлого и на них будут глазеть в музеях как на памятники ушедшего, несовершенного мира?..» Ну так вот, то, что в устах Ренана было остроумной догадкой, игрой ума, сегодня становится действительностью. Но действительность эта взвалила на нас тяжкое бремя новых проблем. Ибо мы одержали победу в войне, не успев подготовиться к миру, — по выражению Жана Ростана, наука превратила нас в богов, прежде чем мы заслужили право именоваться людьми.

Какова же — в буквальном смысле слова — мораль, которая следует из достижений техники? Речь пойдет о новой ответственности, возложенной на врача, но прежде я хочу обратить ваше внимание на два вопроса, мимо которых невозможно пройти.

Вопрос первый. Стала ли медицина благодаря своим новейшим приобретениям точной наукой?

По моему мнению, медицинская практика в наши дни приблизилась к научной практике, однако не слилась с ней. Врач широко пользуется приемами и достижениями науки. По его заказу делаются лабораторные исследования крови, мочи и так далее, ведутся поиски того или иного возбудителя; обычным стало измерение температуры. Сравнительно недавно начато изучение патологии на молекулярном уровне и высказано предположение, что болезни связаны с изменениями белковых частиц, то есть в конечном счете сводятся к биохимическим нарушениям. И все-таки — все-таки совершенно разные люди: химик, биолог и врач.

Ученый стремится прежде всего проверить правильность своих гипотез. Чтобы исключить ошибку, он повторит опыт сто раз, если нужно — тысячу раз. Он поставит, наконец, решающий эксперимент, который устранит все сомнения. Терпение ученого безгранично. А вот врач ждать не может. «Цель медицины, — сказал Клод Бернар, — действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опасней рисковать жизнью больного, оставив его без лечения». Как часто медику приходится, за отсутствием надежной симптоматики, действовать, полагаясь на интуицию. Лучший врач тот, кто опирается одновременно и на науку, и на опыт, и на знание людей. Милосердие не является непременным украшением физика или химика. Но оно обязательно для врача — терапевта и хирурга.

Вопрос второй, не менее важный. Чем отличается человек — тот самый человек, который доверился вашему попечению, — от говорящего робота, от куклы?

В самом деле: что составляет неповторимую особенность человека? Его органы? Но чем дальше, тем реальней становится замена естественных органов чужими или искусственными. Наступит день, когда искусственное сердце будет функционировать не хуже настоящего. Сосудистая хирургия сделает возможным использование консервированных конечностей, как сегодня используется консервированная кровь. Декарт считал живой организм особого рода машиной. Сомнительный тезис! Бесспорно, каждый из нас в какой-то мере подобен машине. Но кроме протоплазмы, генов и аминокислот, кроме изумительных структур мозга остается нечто неуловимое, и оно-то и есть то самое, за что вы, медики, несете ответственность.

В работе врача, как и в творчестве писателя, можно выделить обычную, или рутинную, часть — наблюдение, сбор материала — и миг озарения. Момент, когда клиницист внезапно находит спасительный выход, а романист постигает суть будущей книги. Изобретение, говорил Эдисон, на 99% добывается потом и лишь на один процент — вдохновением. Рано или поздно машина одолеет все девяносто девять процентов. Сумеет ли она наверстать последний оставшийся процент? При нынешнем состоянии наших знаний это кажется невозможным. Никакая машина не сочинит симфонию Бетховена, не напишет «Отца Горио». Легко представить себе машину-диагноста, куда закладываются на перфокартах все лабораторные данные о больном; впрочем, такая машина уже существует. Нужна ли, полезна ли эта машина? Еще бы. Никакой мозг не в состоянии вместить объем сведений, который она суммирует и сопоставляет за одну секунду. Но сможет ли она сделать необходимый вывод с такой же уверенностью, с какой делает его талантливый клиницист? Что-то не верится. Машина неспособна построить иерархию симптомов. Мало зарегистрировать наблюдение, учесть результат анализа; надо уметь их истолковать. Не говоря уже о том, что далеко не все данные поддаются количественному учету. Нюх, острый глаз, гениальная догадка — без них не обойдешься. Доктор, который полагается лишь на то, что можно измерить, пренебрегающий оттенками, рискует потерять свою душу — и больного.

Конечно, с помощью статистических методов можно точно предсказать, что произойдет с такой-то группой пациентов. Статистика позволяет оценить степень риска, а значит, и подсказывает решение. Но статистика дает общие нормативы, отнюдь не обязательные для каждого отдельного случая. А что мне от того, как сказал один остряк, если кто-то выздоровеет вместо меня, чтобы выполнить норму? Врач лечит конкретного больного. Зная слабости и изъяны своего пациента, зная степень его мужества, он тем самым знает, что может и чего не может вынести пациент. Он хорошо понимает, что к каждому человеку нужно подходить как к индивидууму, который на свой лад страдает и на свой лад отстаивает собственное существование в сумятице внешних обстоятельств места и времени, он знает, что акт врачевания не есть некоторая падающая в цене величина, искусственно поддерживаемая в угоду традициям; отношения, связывающие врача с его подопечными, подобно узам любви, обладают абсолютной ценностью.

Медицину нельзя разрубить на два куска — лабораторию и клинику, точно так же, как невозможно отделить медицину тела от медицины души. Существует единый мир, в котором мы сталкиваемся с феноменами бесконечной сложности. Если, как доказал Павлов, достаточно знака, чтобы усилить работу слюнных желез, то мысль, горе или забота в состоянии повлиять на самые разные органы. Перспектива трудного экзамена иной раз действует на школяра сильнее самого мощного слабительного. Тревога и страх — сами по себе болезни; наслаиваясь на другой недуг, они ужесточают его течение. Между телом и мыслью происходит постоянное взаимодействие; и, сознавая это единство, единство человеческой личности, медик врачует упадок духа вместе с порожденными им органическими расстройствами. Медицинский гений видит человека целиком.

Чехов, писатель и врач, написал прекрасный рассказ, который называется «Случай из практики». Ординатор клиники едет вместо своего шефа по срочному вызову к больной — молодой девушке. Мать, вдова богатого фабриканта, напугана до полусмерти: дочь умирает — что-то с сердцем. Доктор выслушивает больную и не находит ничего особенного. Он начинает расспрашивать девушку и мало-помалу догадывается, в чем дело: она страдает от жизни на фабрике, от того, что она дочь богатых родителей и каждый день видит вокруг себя несчастных, нищих и
озлобленных рабочих. Врачу ясно, что она должна уйти отсюда. «Вас тяготит положение богатой наследницы, — говорит он ей. — Вы не верите в свое право и не можете спокойно спать. Это, конечно, лучше, чем если бы вы были довольны, крепко спали и думали, что все хорошо. Ваша бессонница и сердцебиение почтенны, это все хорошие признаки». Он уезжает, но больная чувствует, что поправилась; она излила душу, и нашелся друг, который ее понял. Кто из вас, здесь присутствующих, не оказывал больным такую же помощь? Вы были в одно и то же время советчиками, исповедниками и врачами.

Сказанное относится ко всем временам. Но сегодня технические возможности медицины создают совсем особые проблемы. Первая — о ней говорил здесь профессор Амбюрже — риск, связанный с терапией. У врача сейчас тысячи лекарств. Многие из них обладают могучим лечебным действием, но до некоторой степени опасны. Насколько оправдано их применение? Некоторые методы исследования могут вызвать сильные боли, подчас даже серьезные осложнения, но зато позволяют поставить точный диагноз. Нужно ли от них отказываться? Разумеется, все лекарственные препараты проходят строжайший контроль; прежде чем прописывать людям, их испытывают на животных. Чтобы убедиться, что пенициллин нетоксичен, Флори и Чейн впрыскивали мышам лошадиные дозы препарата. Даже психотропные средства можно проверять на животных, например на крысах, следя за их поведением. Но где гарантия, что эффект окажется таким же у человека? А отдаленное действие? Его предсказать еще труднее. Талидомид прошел все испытания. Кто мог подумать, что он станет причиной рождения уродов?

Существует простое правило: как бы ни было эффективно лекарство, оно неприемлемо, если нет уверенности, что риск побочного действия намного меньше, чем опасность самой болезни. Да, это мудрое правило. Но оно не решает проблем, которые ставит перед врачом его медицинская совесть. Надо ли, например, запрещать испытание галлюциногенов — само по себе опасное — на добровольцах, если эти опыты помогут раскрыть механизмы душевных болезней и найти антигаллюциногены — средства против галлюцинаций? Как быть, если больному грозит гибель и нужны решительные действия, а между тем нет возможности абсолютно точно предвидеть, к чему они приведут? Ждать или рисковать?

Ситуация такова, что ценой калечащей операции можно спасти жизнь, — что делать? Не приходится сомневаться, что сами больные во многих случаях предпочли бы смерть тяжелому увечью. Имеем ли мы право превратить человека в обрубок ради того, чтобы оставить его в живых? Какова мера ответственности, которую берет на себя нейрохирург, когда он оперирует на полушариях мозга, пересекает нервные пучки, чтобы избавить пациента от невыносимых болей, и не может в точности предвидеть все последствия этого вмешательства? Закон дает на это ответ: условием операции должно быть согласие пациента и его семьи. Но спрятаться за такой формулой было бы чистым лицемерием.

Попробуйте-ка растолковать обывателям суть ситуации, которую они не могут понять, ибо у них нет для этого необходимых знаний. Волей-неволей врач упрощает факты, излагает их так, что, при всей его добросовестности, получается карикатура на правду. Но разве скажешь больному, как того требует юридический закон:
«Без лечения девять шансов из десяти, что вы умрете на будущей неделе. Но лечение тоже опасно: три шанса из десяти за то, что оно вас убьет. Хотя и вероятность спасения повышается».

Если вы ему это скажете, считайте, что больной погиб. Мысль о смерти убьет его. Закон, таким образом, уполномочил врача совершить тяжелейшую тактическую ошибку, которая состоит в том, что он дал размножиться микробам страха и отчаяния в душе человека, и без того сраженного физическим недугом. Фрейд, узнав от врача, что у него рак, прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?»

Итак, что же делать? Скрепя сердце, врач взвалит на себя груз, от которого никто и ничто не может его освободить. Его долг — отнестись к больному как к самому дорогому, драгоценнейшему существу и со сверхчеловеческой выдержкой, соединив несоединимое — хладнокровие и страсть, самому определить разумную степень риска.

Профессор Госсе говорил вам о том, что ответственность хирурга не менее, чем у любого другого специалиста, есть ответственность человека перед человеком. Попытки выработать объективные критерии научной хирургии, сформулировать строгие показания к оперативному вмешательству, не зависящие от личных качеств врача и больного, предпринимались не раз. Но жизнь не считается с ними. И хирургия остается областью непредвиденного, индивидуального, и прихоть случая, как и прежде, подстерегает врача у операционного стола. Хирург — это человек, которому кто-то другой доверяет свое тело и самую жизнь с тем, чтобы тот подверг его опасному и необратимому воздействию. И ответом на это доверие может быть только лишь беспредельное благоговение. От того, что он человек действия, хирург не перестает быть человеком сердца. Недостаточное знание науки, стремление спасти свою репутацию, когда врач воздерживается от активного вмешательства, или, напротив, чрезмерное увлечение ремеслом, азарт и желание блеснуть виртуозностью, когда он хватается за опасные и непроверенные нововведения, — вот ошибки, которые мы вправе ставить ему в вину. Профессор Госсе как бы обращается к начинающим хирургам. Вы, входящие сюда, говорит он, оставьте всякое тщеславие, хотя бы внешне оно выглядело вполне респектабельным. Не старайтесь подменить моральную ответственность, как бы ни была она тяжела, ответственностью административной, узаконенной официальными правилами. В операционной вы почти что равны богам. Но над вами есть высший суд — ваша совесть.

Не менее каверзные проблемы возникли в связи с пересадкой органов. Тут в игру вступает третье лицо — донор. Имеем ли мы право согласиться с тем, чтобы здоровый человек подверг себя риску, уступив одну из своих почек погибающему больному? Статистика свидетельствует, что этот риск невелик. Ожидаемая продолжительность жизни для того, кому удалили почку, оказывается — я узнал об этом не без удивления — не меньше, чем для того, кто согласился бы каждый день водить легковую машину на расстояние двадцать километров. А для того, кому эту почку пересаживают, вероятность успеха — самое меньшее 50 процентов. Вдобавок человек, отдавший почку умирающему, испытывает высокое чувство самопожертвования, как каждый, кто идет на опасность во имя спасения ближнего, и это чувство еще сильнее, когда обоих связывают узы любви и родства. Так устроены люди, но можно ли строить на такой основе моральный закон? Согласно традициям медицины, калечащая операция может быть предпринята лишь ради блага самого оперируемого. Д-р Амбюрже предлагает отступить от этого правила, если речь идет об отце, матери, братьях. Вероятно, он прав. Нужно признать, что человек может иметь право дорожить жизнью близкого ему существа больше, чем собственной жизнью.
В таком случае пересадка органа будет таким же благодеянием для донора, как и для того, кому он спас жизнь. Для самоотверженной любви не существует границ.

Две речи на этом съезде были посвящены искусственному оживлению, предмету одновременно медицинскому и метафизическому. Проблема совести возникает здесь в силу того, что средства современного врачевания дают возможность продлить или возобновить деятельность человека-машины, в то время как человеческой личности уже нет. Есть ли смысл называть это жизнью? Пациент в глубокой коме, рефлексы отсутствуют; между тем искусственная почка продолжает очищать кровь от шлаков, прессорные средства поддерживают давление крови, легкие дышат благодаря аппарату искусственного дыхания. Кукла функционирует, и, однако, профессор Лермит говорит профессору Амбюрже: «Я считаю, что больной мертв уже несколько дней». Вот она, эта проблема. Закон обязывает врача отстаивать жизнь, воевать со смертью. Но где тут жизнь и где смерть? По­истине «смерть изменилась» (так называется один роман, недавно опубликованный). Смерть перестала быть мгновением, она растягивается во времени, постепенно захватывая одну часть тела за другой. Чтобы убедиться, что человек угас, так ли уж необходимо ждать, когда умрут его клетки? Представим себе обезглавленное тело, в котором поддерживается — а это теперь возможно — работа сердца, легких и почек; что это, труп? Или живое существо?

Нужно прямо сказать: жизнь, которую обязан оберегать врач, не есть жизнь как таковая. Каждая клетка в морковке, торчащей на грядке, жива, но она не внушает нам никакого почтения. Сознание, внутренний мир личности — вот та жизнь, за которую вы сражаетесь. Тотальная и необратимая гибель высшей нервной системы равнозначна гибели индивидуума. И врачу не следует экспериментировать с искусственным оживлением организма по примеру физиолога, с интересом наблюдающего, как труп превращается в робота. Значит, нужно отказаться от подобных попыток? Но когда? В какой момент? Очевидно, лишь тогда, когда нет больше надежды — когда разрушена нервная система. Пусть кома длится месяцы, пусть даже годы; если у пациента все еще сохраняется двигательная активность, знак того, что нервная система еще функционирует, — нельзя требовать от врача, чтобы он вычеркнул человека из списка живых. И наоборот: когда больной, находясь в сознании, терпит жестокие муки, конец которым может положить лишь смерть, — но смерть посреди не- прекращающихся страданий, — попытка искусственно продлить ему жизнь становится сомнительной и бесчеловечной.

И здесь опять лишь внутренний голос самого врача, его совесть могут принять решение. Но эта воистину неограниченная власть ставит его подчас перед жестокой дилеммой. Несколько лет назад в Бельгии произошел такой случай: в больницу была доставлена в бессознательном состоянии пожилая женщина. Она оказалась матерью одной из работавших там медицинских сестер. Дочь ухаживала за матерью с исключительной преданностью, поддерживая едва теплящуюся жизнь, и такое состояние на грани смерти длилось несколько месяцев. Заведующий отделением понимал, что надежды вернуть больную в сознание нет. В отделении не хватало коек для более перспективных пациентов, тех, кого можно вылечить. Но его останавливало глубокое сострадание к участникам драмы.

Как следовало поступить? Дело происходило в маленьком городке, заведующий призвал к себе авторитетных людей, отцов города, чтобы посоветоваться. «Больная, — сказал он, — фактически ушла из жизни; то, о чем идет речь, нельзя назвать убийством. Достаточно просто перестать о ней заботиться, и будет покончено с ситуацией, нарушающей покой других больных, разорительной для больницы и, главное, абсолютно безнадежной. Помогите мне. По совести, по-человечески: что мне делать?» Ни один из присутствующих не нашелся, что ответить, и в самом деле, такие вопросы не решаются голосованием. Решает воля одного человека — врача. Всю полноту этой трагической ответственности берет на себя он, и только он.

Я привел этот случай, так как он хорошо показывает исключительное положение медика в обществе и его духовное одиночество. Другие могут отмолчаться — он обязан сказать свое слово, решить, сделать вывод. Такая степень ответственности предполагает уважение к его независимости, право больного выбрать себе врача и право врача самому определить тактику лечения. Больные хорошо это понимают и цепляются за индивидуальную медицину, но одновременно требуют бесплатной медицинской помощи. Они правы, однако осуществить оба желания можно только при условии развитого общественного сознания. Здоровье дороже всяких денег, это верно. Но ресурсы государства не могут быть безграничными, его карманы не бездонны. Всякого рода излишества, а они неизбежны, грозят, если их заранее не ограничить, в конце концов подорвать самый принцип гарантированной помощи. С одной стороны, интересы всех требуют, чтобы средства, ассигнуемые на здравоохранение, в первую очередь шли на оказание помощи тем, кто больше всего в ней нуждается, на содержание больниц, на исследовательскую работу. С другой стороны, решить вопрос, куда направить средства, нельзя без участия самих врачей. Коль скоро когорта медиков берет на себя миссию охраны здоровья нации, вполне очевидно, что ей, этой когорте, надлежит ведать и распределением фондов, которые нация предназначает для этой цели.

Это новая ответственность, государственная и гражданская, выдвигает в свою очередь новый ряд этических проблем. Право на охрану здоровья должно быть правом личности. Общество не должно забывать о том, что больной, который приходит к врачу, есть прежде всего человек со своим собственным, неповторимым психическим и физическим складом, и его нужды не сводимы к какой быто ни было среднестатистической
норме. Врач не может допускать, чтобы больному был нанесен ущерб во имя интересов казны; напротив, его роль состоит в том, чтобы сделать доступными плоды научного прогресса для всех, какими бы дорогостоящими ни оказались новые методы лечения. И вместе с тем — такова оборотная сторона медали — он обязан бороться с расточительностью, этим вечным порождением бесхозяйственности, расхлябанности и плохой профессиональной подготовки.

Между безответственным либерализмом, когда направо и налево швыряют медикаменты и отпуска по болезни, и режимом экономии, который предписывает расходовать лечебные ресурсы лишь на тех, кто в них безусловно нуждается, медик выбирает узкую среднюю линию — некую середину; ему приходится одновременно ублажать капризных любителей полечить свои воображаемые недуги за чужой счет и защищать интересы сограждан от злоупотреблений, которые грозят завести бесплатную медицину в тупик…

Совершенно особый вопрос — гражданская и судебная ответственность медика. Я могу вы­сказать по этому поводу лишь несколько общих соображений. Привлечь врача к ответственности можно — и должно — за медицинскую ошибку. Но не за неудачу. Лечение, операция могут оказаться безуспешными по причинам, которые не всегда известны заранее. Суд вправе требовать от медика определенного уровня знаний, достаточного для того, чтобы распознать и лечить болезнь на уровне, который достигнут наукой. Но что значит «достигнутый уровень» в эпоху, когда наука совершенствуется с каждым днем? Как бы то ни было, в спорных случаях, когда единой точки зрения не существует, когда Гиппократ говорит «да», а Гален — «нет», судебным инстанциям не стоит ставить себя в смешное положение, пытаясь рассудить, кто из них прав.

Самое зрелище судебного процесса над доктором, которого обвиняют и карают по мотивам, так или иначе связанным с его нелегкой профессией, тягостно и невыносимо. Для пациента врач всегда будет священной личностью, человеком, который глубже, чем кто-либо, проник в тайну страдания и смерти. Его работа — нечто большее, чем гражданский долг; врачевание не есть служба, подобная прочим. Врачебное дело составляет часть нашей цивилизации, и нужно хорошенько подумать, прежде чем поднять руку на его исполнителя. Бальзак в своем «Сельском враче» подчеркнул сакральный характер медицины и медика. «Народная мудрость, сударь, — говорит герой романа доктор Бенасси, — недаром объединяет трех людей в черном — священника, законника и лекаря… Они представляют три жизненных устоя общества: совесть, имущество, здоровье».

Позвольте мне остановиться на одном случае, типичном для тех, какие служат обычно поводом для привлечения врача к суду: неявка к больному, находящемуся в опасности. Большую часть года я провожу за городом. Я имел возможность близко наблюдать повседневную жизнь сельских врачей. Это красивая и насыщенная драматизмом, но изнурительная жизнь. Деревенский доктор не ездит, развалясь, в удобном кабриолете, как разъезжал когда-то Шарль Бовари. С шести часов утра его тележку, запряженную двумя лошадьми, можно встретить на залитых дождем или заваленных снегом проселочных дорогах. К двум часам пополудни, измотанный и голодный, доктор возвращается к себе. Двадцать больных ждут его. В пять часов жена передает ему телефонные вызовы, поступившие, пока он принимал больных в амбулатории. Он снова садится в тележку, возвращается домой в одиннадцать часов вечера, и тут опять звонок: «Доктор, срочно в Круа-де-л’Арбр: автомобильная авария». И он одевается, едет, спешит, и что же он находит? Недавно я сам был свидетелем такого случая. На месте происшествия уже распоряжаются три врача, которых вызвали из города трое других свидетелей несчастного случая. А что тут такого! Ведь все считают врача каким-то общественным дежурным вроде пожарников или полиции… И этого человека, измученного непрестанным трудом, не чающего, когда ему выспаться, если однажды он споткнется, если он вовремя не явится, тащат в каталажку, словно преступника? Да это просто в голове не укладывается.

К чести человеческого рода все еще находятся молодые люди, которых не страшит такое ремесло. Монтескье однажды сказал: «Нам не медиков не хватает, а самой медицины». У нас, современных людей, медицина есть. А вот врачей, кажется, скоро не хватит. Конечно, организация медицинской помощи будет усовершенствована; уже сейчас, например, в сельских мест­ностях бурно развивается санитарная авиация. И все же, если вернуться к дорожным происшествиям, они сегодня — одна из главных причин смертности.

Ибо люди все еще умирают! Наука шагает вперед, а смертность человеческая как была, так и осталась стопроцентной. Вопрос лишь в том, от чего придется умереть. Большинство людей
простодушно уверены, что им это вообще не грозит. Каждый день в какой-нибудь парижской больнице родственники, пришедшие навестить отца, брата, дедушку, с изумлением узнают, что больной умер. Как! и несмотря на «новейшие препараты»? Им казалось, что система всеобщего социального обеспечения вручает им мандат на бессмертие. Люди никогда не перестанут грезить о золотом веке, когда, подобно небожителям, они будут наслаждаться безоблачным счастьем и вечной юностью. «Глядите, — восклицают адвокаты прогресса, — глядите и восторгайтесь. Продолжительность человеческой жизни за по­следние десятилетия увеличилась на двадцать лет. Людской род возвращается к временам Мафусаила. Побеждены почти все инфекции. Завтра будет решена проблема рака, болезней сердца. И кто знает? Сама старость, быть может…».

Доктор Дюбо, автор книги «Мираж здоровья», возвращает нас с облаков на землю. Что такое здоровье? По его мнению, это состояние полной адаптации человека к среде, в которой он обитает. Любое сколько-нибудь заметное изменение среды вызывает необходимость новой адаптации. Но пока адаптация не достигнута, в образовавшуюся щель устремляются недуги, старые или новые. Одна из самых серьезных опасностей, грозящих человечеству, — это отрицательная селекция, отбор, вывернутый наизнанку. Сохраняя жизнь больным, лекарства предоставляют им возможность обзавестись потомством. Диабет, будучи наследственным заболеванием, участился после открытия инсулина. Успехи медицины умножают число тех, кто не может обойтись без ее услуг. Цивилизация милосердна к дурным генам… Так он рассуждает.

Но так ли уж полезно для биологического вида оказаться в условиях полной безопасности? Живя под колпаком, мы разучились бы противостоять опасностям огромного мира вокруг нас. Лабораторные крысы, живущие в покое и холе, защищенные от всего и от всех, — насколько они изнежены и уязвимей полевых крыс, закаленных в борьбе с лишениями. У них атрофирована щитовидная железа, меньше вес надпочечников. Они беззащитны перед хищниками и микробами. Короче говоря, врач обязан сделать все, чтобы утолить боль и отсрочить смерть, и все же человечеству не следует обольщаться надеждами на вечное здоровье. Не надо ждать рая на земле, рай — нечто застывшее. А жизнь — это вечное движение. Земля не приют для жаждущих отдыха.

Завтра, как и сегодня, будут больные. Завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность. Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом. Появятся новые чудеса. И появится новая ответственность. Медики всех стран будут, как и сегодня, связаны единой врачебной моралью. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему, кто бы он ни был — друг или недруг, правый или виноватый. И жизнь врача останется такой же, как сегодня, — трудной, тревожной, героической и возвышенной.

Благодарю вас за терпение, с которым вы выслушали профана, всю жизнь сожалевшего о том, что он не стал врачом.

Перевод Г. Шингарева

 


Автор(ы): АНДРЕ МОРУА