Клинические протоколы — подсказка или шаблон для врача?

Абаев Юрий Кафарович

Дорогие коллеги!

Медицинская помощь ненадлежащего качества негативно влияет на показатели смертности, рождаемости, утрату трудоспособности населения, а также на эффективность применения бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения.

Одним из критериев правильности действий врача являются клинические стандарты (протоколы), которые содержат структурированную информацию по диагностике и лечению заболеваний. Одновременно стандарты — это медико-экономические документы, одна из задач которых — обосновать стоимость медицинской помощи при разных болезнях.

В настоящее время Министерством здравоохранения утверждено около 100 клинических протоколов.

Для пациента система стандартов — защита от произвола и невежества при оказании медицинской помощи. Для врача причинение вреда больному в результате отклонения его действий от протоколов может быть критерием дефекта его работы и основанием для привлечения к ответственности.

Практика свидетельствует: клинические протоколы имеют двоякое значение. С одной стороны, это подсказка, помощь врачу в лечении больного, с другой — каждый пациент индивидуален, и всех невозможно подвести под один шаблон. Врачевание имеет творческий характер, поэтому лечебный стандарт не может содержать универсальных схем и готовых решений. Медицинская помощь должна оказываться скорее не в соответствии со стандармами, а на их основе. Необходимо искать золотую середину, допуская рекомендательный характер протоколов.

При этом протоколы не следует рассматривать как нечто неизменное: они нуждаются в регулярном пересмотре и обновлении в связи с появлением новых результатов рандомизированных клинических исследований. Существуют и некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса, которые касаются особенностей медицинской деятельности, где любой даже самый совершенный эталон не может гарантированно рекомендовать, как поступить в той или иной ситуации.

Во-первых, протоколы разработаны далеко не для всех заболеваний; во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы; в-третьих, не решен вопрос, как трактовать действия медика, которые выполнены в соответствии с протоколом, однако привели к негативным последствиям; и, наконец, в-четвертых — имеются патологические состояния, редкие и комбинированные заболевания, атипичное течение болезни и нестандартные реакции организма, для которых разработка типовых моделей лечения в принципе невозможна.

Стандартизация не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений от принятой модели в действиях врача является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия — от негативных до весьма положительных. Даже при точном соблюдении клинических протоколов вопросы качества оказания врачебной помощи остаются открытыми.

Тем не менее стандарты медицинской помощи считаются важной основой для правовой оценки качества и уровня выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности медика. Особенно актуальны эти вопросы сегодня — в условиях внедрения рыночных механизмов в здравоохранение, когда повышается требовательность населения к качеству и безопасности медицинской помощи и со стороны пациентов возможны необоснованные претензии к врачам.

Юридические нормы, регулирующие деятельность медиков имеют глубокую нравственную основу в виде принципов морали.

Несмотря на внешнее различие, они тесно связаны между собой. Нарушение моральных требований влечет за собой вступление в силу правовых норм. В условиях противоречивых и спорных законодательных актов в медицинском праве морально-этические принципы во взаимоотношении медиков и пациентов, как и ранее, доминируют над юридическими. Чем более ответственно врач выполняет свой профессиональный долг, тем выше уровень медицинской помощи, тем реальнее обеспечиваются законные интересы и права граждан в сфере охраны здоровья, тем более качественно будут исполняться протоколы лечения, даже при их несовершенстве.

«Добрые нравы имеют большее значение, чем хорошие законы» (Тацит).


Автор(ы): Абаев Ю. К.