«Норма» и «патология»

Абаев Юрий Кафарович

 

Дорогие коллеги!

В медицине часто используют понятия «норма» и «патология». Нормой называют референсный интервал, например, биохимиче­ского параметра или размера анатомической структуры. В массовом сознании, если лабораторный показатель отклоняется от референса, это не норма, а патология (болезнь). Однако если бы все было так просто — сдал кровь, увидел, что полученная цифра не вписывается между двумя другими и поставил диагноз, — на место врача можно было бы посадить лаборантку.

Референсный диапазон — это продукт математики, в частности медицинской статистики и клинической эпидемиологии, а отнюдь не клинической медицины. Как получают этот интервал?
Берется выборка условно здоровых относительно молодых людей, у которых банальными методами обследования не выявлено заболеваний. У каждого определяют некий показатель Х. После машинной обработки полученных данных отбрасывают «концы», которые попадают под «колокол» Гаусса или по 5 перцентилей с каждой стороны. Это и есть референсный интервал, который называют «нормой».

Возникает вопрос, насколько обследованная выборка «здорова» или «нормальна»? Очевидно, в ней окажется немало лиц с клинически ничем себя не проявляющими «изменениями», например с неактивной аденомой гипофиза или надпочечника, немой феохромоцитомой и др. Попади они к врачу на прием со сданными «на всякий случай» анализами, их сочли бы больными. То есть референсный интервал неизбежно «засорен». Когда этот интервал будет адекватно работать в отношении того или иного пациента? Когда у него имеются специфические проявления заболевания, а именно, то чего не было у включенных в референсную выборку условно здоровых людей. Например, определив у человека с симптомами тиреотоксикоза уровень Т3 и Т4, врач к своему удовольствию и профессиональной гордости найдет их повышенными относительно того самого референса, который напечатан на лабораторном бланке. Однако если определить такие же показатели у пациента без симптомов, имейте в виду, что точно такой же человек мог входить в ту самую выборку, на основании которой референсный диапазон был определен. Отсюда появляется так называемая «серая зона» (феномен «лабораторной патологии») и возникает игра в клинически значимые и клинически незначимые изменения.

В референсную выборку условно здоровых людей неизбежно попадают лица с субклинически протекающими заболеваниями, и умеренное отклонение от полученного таким путем референса не означает развития болезни, которая снижает качество и уменьшает продолжительность жизни. В этом контексте можно говорить об условности понятий «норма» и «патология», имея
в виду, что компенсаторные процессы в организме относятся как к одному, так и к другому. Вероятно, чем меньше будет обследоваться лиц, не предъявляющих жалоб и не имеющих никаких клинических проявлений заболевания, тем реже врач будет ломать голову над проблемой «серых зон». Типичный пример — субклинический гипотиреоз. Помимо «засорения» референсной выборки субклинически протекающими заболеваниями референсный интервал ничего не означает и не несет никакой информации о клинической ситуации отклонения от этого интервала (В. В. Фадеев, 2017).

Однако наше бессилие перед цифрами и статистикой на этом не заканчивается, оно куда серьезнее и свидетельствует о глубоком отставании от современных технологий. Если посмотреть на нынешние методы исследования глазами врача середины прошлого века, они — верх совершенства, это мерседес в сравнении с ослом, запряженным в телегу. Но есть одно важное «но». «Осел» и «мерседес» решали и решают принципиально разные задачи и находятся в рамках совершенно разных медицинских идеологий. В середине ХХ века и раньше в сферу диагностики попадали исключительно пациенты с клинически явной патологией, в этой ситуации современные тесты сработали бы безотказно. Казалось бы, живи и радуйся, но человечество вверглось в другую крайность, плоды которой не может до конца осмыслить. Благой порыв диагностировать болезни на ранней стадии вылился в массовое обследование здоровых лиц без клинических показаний, но тут забуксовал даже «мерседес», заменивший «осла». В массовых количествах начали выявлять умеренные отклонения от референсных диапазонов, значение которых остается непонятным. Ко всему этому мы оказались не готовы и продолжаем эксплуатировать идеологию, которая эффективно работала у реально больных людей, фактически перенося ее на всю популяцию.

 

 

С уважением,

                   профессор                                                                             Ю. К. Абаев

 

 

 

 


Автор(ы): Абаев Ю.К.
Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"