Рациональный путь формирования врачебного (клинического) мышления. Опыт преподавания внутренних болезней на терапевтических кафедрах (III, IV, V курсы) лечебного факультета. Начало статьи

Описаны особенности формирования клинического мышления у студентов при изучении курса терапии. Обсуждается роль клинического мышления, традиционных (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) и инструментальных методов исследования в постановке клинического диагноза.

В работе врача наряду с общечеловеческими закономерностями мыслительной деятельности, отраженными в гносеологических принципах теории познания, существуют элементы специфического профессионального (врачебное) мышления. Высокими мыслительными способностями (интеллект) обладает тот врач, которого отличают глубина мышления, способность к анализу и синтезу наблюдений, точность в диагностике и лечении. Несомненно, фундамент высокого мастерства — «высшего врачебного пилотажа» — закладывается во «врачебной колыбели — Alma mater», поскольку «Nemo mascitur сарiеns» — «никто не родится мудрым!»

Зарубежные практикующие терапевты считают, что именно освоение физикальных методов исследования в студенческие годы среди всех преподаваемых навыков оказалось наиболее полезным в их дальнейшей практике [25, 26].

Традиционно подготовка врача в высшей медицинской школе в России и СССР осуществляется на 3 кафедрах: пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии.

Основной задачей студента на кафедре пропедевтики является освоение методов исследования больного и умения выявить клиниче­ские, лабораторные и инструментальные симп­томы и синдромы болезни. На кафедре факультетской терапии (IV курс) и госпитальной терапии (V курс) наряду с закреплением навыков и умений применять клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования и оценивать их результаты осуществляется обучение основам медикаментозного, диетического, физиотерапевтического и курортного лечения. Принципы преподавания терапии на кафедрах факультетской и госпитальной терапии идентичны и отличаются лишь разграничением разделов внутренних болезней в соответствии с программой: гипертоническая болезнь (IV курс), вторичные гипертонии (V курс), приобретенные пороки — курс факультетской терапии (IV курс), врожденные — госпитальная терапия (V курс) и т. д.

В 1978 г., имея 12-летний опыт преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней, пройдя все ее ступени (аспирант, ассистент, доцент, профессор), имея большой врачебный опыт, я стал заведующим кафедрой факультетской терапии — одной из ведущих интернистских клинических кафедр. Мне казалось, что нужно изменить привычки, стратегию преподавания. Но, анализируя принципы преподавания курса факультетской терапии, я четко уяснил, что пропедевтика — это не только преддверие, вестибюль терапии (от др.-греч. pro — перед, paideuw — обучать) — это базис диагностики! И студент (будущий врач любой специальности) без овладения этим базисом не сможет стать хорошим врачом. А преподаватель, не осознавший этого, не понимающий роли пропедевтического этапа в подготовке будущего врача, не будет способствовать формированию его врачебного (клиническое) мы­шления.

При определении структуры и содержания лекций и практических занятий я исходил из следующих положений.

У любого специалиста и в каждой профессии есть свои особенности профессионального мышления (врач, инженер, летчик и т. д.), но их нельзя оторвать (отделить) от общих гносео­логических принципов теории познания, основу которой сформулировал В. И. Ленин — «от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности»! Как бы мы не относились сейчас к Ленину, но оспорить эту формулу не сможем. Она базируется на законах диалектики, основоположниками которой были великие Аристотель и Гегель.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней преподают способы активного (живое) познания больного и болезни, показывают, как правильно находить и распознавать симптомы и синдромы заболевания. На ней учат добывать факты — сбор анамнеза, проведение ­осмотра, перкуссии, пальпаций, определение лабораторных и инструментальных показателей.

На кафедре факультетской терапии обучают медицинской логике, имея в виду определение нозологической формы заболевания, то есть установление диагноза и назначение лечения на основании выявленных при обследовании данных. Таким образом, факультетская терапия решает задачу, адекватную фазе «абстрактного мышления» в теории познания, и является по­следующей, более высокой ступенью. Но совершенно очевидно, что пропедевтическая и факультетская терапия в преподавании связаны, находятся в диалектическом единстве, а поэтому без закрепления навыков и умения обследовать больных нельзя освоить курс факультет­ской терапии. Эти положения и послужили фундаментом построения всех лекций и практиче­ских занятий на руководимой мною кафедре.

Самым сложным и ответственным моментом в профессиональной деятельности врача является диагностика болезни у конкретного больного. Диагноз лежит в основе любого другого врачебного действия — лечения, прогнозирования и профилактики заболевания.

Термин «диагноз» (от греч. diagnwsiz /diagnosis/ — распознавание) употребляют в 2 смыслах: во-первых, под диагнозом понимают название болезни (нозологическая единица или форма), выделенной на основании установленных этиологии и патогенеза или характерной клинико-морфологической картины, сформулированное в соответствии с существующей на данный момент классификацией; во-вторых, диагнозом называют сам процесс распознавания болезни (синоним — диагностический процесс). Он начинается с первого контакта с больным, с первого взгляда врача и первого слова больного. С этого момента начинается и дифференциальная диагностика.

При обследовании больного врач должен строго придерживаться определенного плана, диагностического поиска, доведя его до осо­знанного автоматизма, врачебного алгоритма.

Обследование больного всегда должно начинаться с опроса (жалобы, анамнез). Этот метод на фоне подавляющих врачебное мышление различных инструментальных методик не только не потерял своей важности, но и приобретает все большую значимость. Между тем у некоторых врачей существует вера в силу так называе­мых точных методов. Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больными и больше прибегает к назначению различных анализов и инструментальных исследований. Иногда вера врача в возможности этих методов становится своего рода культом, и он, вольно или невольно, фетишизирует их. Врач в мире информации не должен «терять» больного и должен помнить, что анамнез — это не только путь к диагнозу, но и личности человека — «внутренней картине болезни».

Кажущаяся простота метода опроса обманчива — он требует специальной подготовки и времени, должен быть логичным и целенаправленным. Поверхностный, иногда предвзятый опрос может лишь ввести в заблуждение, создать «анамнестическую легенду». Больного следует выслушать с вниманием, вопросы задавать четко. Необходимо выяснить особенности начала и последующее развитие патологического процесса. При опросе следует обращать внимание не только на сам признак (например, боль, одышка), но и его качественную характеристику (локализация боли, время возникновения, иррадиация; степень выраженности одышки — ­пароксизмальная или постоянная).

Следует еще раз напомнить, что со сбора анамнеза начинается дифференциальная диа­гностика. По выявленным данным врач может определить, со стороны какой системы или органа имеется патология, острое или хроническое заболевание. А в некоторых случаях анамнез может быть основой диагноза (например, стено­кардия!). Анамнез позволяет наметить направление и определить объем последующих параклинических (лабораторные и инструментальные) исследований и сделает их рациональными, сведя к минимуму материальные затраты и ущерб для пациента (лучевая нагрузка!).

Столь же важной частью обследования, как и анамнез, являются и другие традиционные методы (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Например, даже по признаку, выявленному на расстоянии, — внешний вид больного, цвет кожи лица (бледность, желтушность, цианоз, отечность и т. д.) — у врача возникает первичное предположение о болезни, поражении того или иного органа или системы.

Значительная роль в диагностике принадлежит пальпации. Так, гепатомегалия может явиться одним из ключевых признаков заболевания печени (гепатит, цирроз) или сердечной недостаточности.

Традиционным методом исследования является пальпаторное изучение прекардиальных пульсаций (лево- и правожелудочковые толчки — наша терминология). Диагностические возможности современной кардиологии не только не умаляют значения пальпации как обязательного метода исследования сердца, а, наоборот, подчеркивают необходимость более детального анализа пальпаторных ощущений, поскольку в конечном итоге гипертрофия и дилятация желудочков улавливаются опытным исследователем при пальпации и вместе с данными других методов исследования (ЭКГ, рент­генологические, эхокардиографические) позволяют установить диагноз.

Аускультация является одним из ведущих клинических методов исследования. Фонокардио­графия (ФКГ) появилась в СССР в конце 50-х годов. Это время становления кардиохирургии. Врачи-терапевты (кардиологов тогда еще не было) были вынуждены перейти от констатации порока к точной диагностике его особенностей. А диагностика в то время базировалась на результатах клинического обследования и данных ФКГ, ЭКГ, рентгенологического исследования и зондирования камер сердца. ФКГ, позволявшая визуализировать звуки здорового и больного сердца (на экранах электронно-лучевых трубок и фотозаписях фонокардиографов отображаются звуки сердца), значительно повысила диагностические возможности врача, облегчила преподавание аускультации. Преподаватели терапевтических кафедр перестали «напевать мелодию» сердца студентам и стали показывать ее на ФКГ.

Недавно в приватной беседе с одним из профессоров терапевтической кафедры одного из вузов я спросил: «В больницах и клиниках кафедр вашего города есть фонокардиографы?» «Вряд ли, да они и не нужны, в каждой поликлинике и больнице есть эхокардиографы». Итак, оценка звуковой характеристики сердца становится необязательной, а научить студентов тонкостям аускультации без визуализации звуков сердца почти невозможно, а ведь это будущие врачи и … преподаватели высшей медицинской школы (ассистенты, доценты, профессора). В «Руководстве по медицине» (М., «Мир», 1997) специалисты США, Англии, Канады, Израиля (авторы) пишут: «Из всех диагностиче­ских искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация, она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие отличия звуков по высоте и времени. Многие врачи так и не овладели этим искусством, так как либо вообще не обладают острым акустическим восприятием, либо утеряли эти качества из-за отсутствия надлежащей практики». По-видимому, не многие молодые врачи смогут сейчас слышать III и IV тоны — «крик сердца о помощи» — при сердечной недостаточности.

В 1989 г. на страницах ведущего отечественного журнала «Терапевтический архив» (№ 11) была опубликована статья профессора М. Рейдермана «Должен ли врач-терапевт уметь отличить «Ямб» от «Хорея». Ямб и хорей, как известно, — стихотворные размеры с ударением в первом случае на втором слоге, во втором — на первом. Профессор М. Рейдерман, преподавая терапию на факультете усовершенствования врачей (г. Полтава), столкнулся с парадо­ксальной, на первый взгляд, ситуацией — многие врачи, имея порой значительный стаж работы, не владеют аускультацией. По мнению
М. Рейдермана, это объясняется тем, что способность к аускультации в какой-то мере зависит от элементарных музыкальных способно­стей, чувства ритма, то есть врожденных и, в меньшей степени, приобретенных качеств слуха, и предлагает для будущих врачей-терапевтов, а тем более кардиологов, предварительное тестирование слуховых способностей. Профессор М. Рейдерман несомненно прав в одном — глухой и полуглухой врач не может быть терапе­втом, а тем более кардиологом, но, на мой взгляд, ему не обязательно иметь музыкальный слух, достаточно иметь обычный, то есть нормальный слух. Но к этому качеству обязательно нужно кое-что еще! И вот об этом, в порядке дискуссии с профессором Рейдерманом, я и опубликовал в том же журнале статью под названием «Только ли «Ямб» от «Хорея» должен уметь отличать терапевт». Я писал, что владение искусством аускультации, прежде всего, должно базироваться на четком представлении о ряде основополагающих теоретических положений: знании фаз сердечного ци­кла, механизма образования тонов и шумов, особенностей звуков здорового и больного сердца, давления в полостях сердца и т. д.

Без четкого представления и использования на практике этих современных базисных положений студент (и врач!) не сможет осмыслить мелодию сердца и установить диагноз даже при наличии музыкального слуха, чувства ритма и умения отличить «Ямб» от «Хорея». Поскольку мало услышать звук, нужно еще дать ему правильную оценку — вот поэтому аускультация является и наукой, и искусством. С. Р. Гиляревский [6] по материалам иностранной литературы изучил состояние метода аускультации серд­ца в современной зарубежной клинической практике. Наши зарубежные коллеги подчеркивают, что в настоящее время аускультация серд­ца остается интегральной и важной ча­стью медицины. Распространение высокотехнологичных методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ультразвуковые и радиочастотные методы) может вызвать у студентов и молодых врачей ощущение их абсолютной надежности, в результате этого снизится качество владения диагностическими приемами, основанными на физикальных методах исследования.

К сожалению, в последние десятилетия отмечается тенденция, свидетельствующая о частичной утрате искусства аускультации. В медицинском центре университета Duke [26] ординаторов попросили прослушать 3 шума с наиболее типичными характерностями, запрограммированными в специальном устройстве, помещенном внутрь манекена. Несмотря на оптимальные условия для аускультации, почти половина врачей не смогли распознать митральную или аортальную недостаточность и почти 2/3 не смогли диагностировать митральный стеноз.

В другом исследовании студентов и ординаторов, проходящих специализацию по терапии, просили прослушать запись 12 различных звуковых феноменов, возникающих при работе сердца реальных пациентов. В среднем ординаторы и студенты смогли распознать только 20% звуков; данные, полученные при проверке навыков аускультации легких, дали схожие неудовлетворительные результаты.

Известный эксперт D. L. Simel [25] писал в редакционной статье: «Навязчивая зависимость от диагностических технологий, которые представляют данные с привлекательной точностью, может, в конечном счете, привести к разрушению врачебного искусства диагностики».

Единственный способ преодоления такой нерациональной современной тенденции состоит в постоянном напоминании (преподавателям, студентам, врачам-терапевтам, кардио­логам — наша вставка!) о том, что высокое мастерство требует непрерывной тренировки под руководством достойных учителей, которые должны поддерживать и закреплять применение диагностических методов.

Одной из причин снижения искусства аускультации сердца, вероятно, можно считать и недостаточное внимание к обучению будущих врачей навыкам аускультации и интерпретации ее результатов. Анализ существующих программ обучения студентов, проведенный в 1993 г., свидетельствовал о том, что уже в то время только в 27% программ обучения терапии и 37% обучения кардиологии используют структурированное обучение аускультации [24].

Несомненно, что в вузах России существенное сокращение количества тем в программах лечебного факультета (в 1956 г. в программах курса факультетской терапии было 56 занятий, в настоящее время — около 30) не могло не сказаться на глубине освоения врачебных (клинические) навыков студентами — будущими врачами.

В стремлении использовать результаты аускультации в диагностике заболеваний сердца и оценке его функции за рубежом созданы электронные стетоскопы. Современные электронные стетоскопы более совершенны, они связаны с компьютером и способны одновременно со звуковой информацией представлять фонокардиограмму и хранить звуковою запись. Известный американский кардиолог М. Е. Таvel в статье «Аускультация сердца. Славное прошлое — у него есть будущее» (2006) пишет: «Аускультация сердца остается неотъемлемой важной частью клинической медицины. Мониторинг звуковых волн от поверхности тела с помощью фонендоскопа по-прежнему является ценным источником клинической информации и вместе с общим осмотром пациента не может быть заменен альтернативными техническими методами» [27].

В настоящее время в диагностике широко используется метод ЭхоКГ. Несомненно, это один из наиболее информативных неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапанов, гипертрофию и дилатацию камер, инотропную и лузитропную функции сердца, а его разновидность — допплер-ЭхоКГ — отражает скоростные параметры крово­тока, в частности регургитацию крови. Но регургитация определяется при допплер-ЭхоКГ-исследовании и у здоровых людей — ­у 56% на митральном, у 100% — на трикуспидальном и клапане легочной артерии и в 6% — на аортальном клапане [27]. Но если регуртация не проявляется шумом, выслушиваемым стетофонендоскопом, она клинически незначима, то есть не является признаком порока. При этом врач, делая подобное заключение, должен учитывать все признаки, свойственные пороку и особенно аускультативные характеристики (локализация, иррадиация шума). Сможет ли он это сделать, если не владеет методом аускультации?! Метод ЭхоКГ позволил обнаружить в сердце некоторые функциональные и структурные особенности (дополнительные хорды, сосочковые мышцы), являющиеся вариантом нормы, в частности пролабирование митрального клапана. Пролапс митрального клапана в 15% случаев клинически себя не проявляет и является вариантом нормы.

Нередко врачи даже незначительное прогибание створки (створок) считают патологией. Сколько здоровых людей имеют сейчас «эхокардиографические» пролапсы митрального клапана? Между тем диагноз пролапса ставится с помощью стетофонендоскопа и фонокардиографа (наличие позднего систолического щелчка и шума) и в последующем подтверждается ЭхоКГ-исследованием. Этими примерами я хочу подчеркнуть, что показатели метода исследования ЭхоКГ должны оцениваться с учетом физикальных (врачебных!) признаков, и пренебрежение этим правилом может приве­сти к диагностике «виртуальной болезни — эхокардиографической болезни сердца». Такой термин появился в специальной литературе США [23].

Несомненно, все традиционные методы исследования дополняются лабораторными и инструментальными. Но врач не должен идти на поводу у показаний этих методов, быть «лабораторным клиницистом» (Н. Д. Страже­ско).

А это означает, что первым звеном обследования, началом «нити Ариадны» является анамнез, затем осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация и лишь после этого должны производиться лабораторные и инструментальные исследования. Только строго соблюдая эту по­следовательность, можно выйти из сложного лабиринта диагностического поиска к конечной цели — диагнозу. Подобная последовательность действий дисциплинирует врача (вырабатывая алгоритм действий), делает его мы­шление логичным, а лабораторные и инструментальные исследования рациональными (разумные) и менее затратными. Следует помнить, что «навык физикальной (врачебная) диагно­стики — это в большей степени ход мыслей, чем работа рук» [2].

Окончание в следующем номере.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Кузнецов Г. П.
Медучреждение: Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России