Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Новые подходы в лечении артериальной гипертензии

 

В редакции журнала «Здравоохранение. Heаlthcare» 12 ноября 2018 г. состоялся круглый стол с ведущими специалистами в области кардиологии, в рамках которого обсуждались новые подходы в лечении артериальной гипертензии. С видеозаписью круглого стола можно ознакомиться на сайте журнала www.zdrav.by.

 

 

 

 

О. С. Павлова, зав. лабораторией артериальной гипертензии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук, доцент:

— Артериальная гипертензия (АГ) является глобальной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности — развития 51% смертельных случаев инсульта и более половины количества случаев ИБС, и ответственна ежегодно за 64 млн случаев инвалидности в мире. Ежегодно в мире заболевание диагностируется у 37 млн человек, в среднем насчитывается более 1 млрд (1,13) пациентов с АГ. По данным недавно проведенного в Беларуси эпидемиологического исследования распространенности основных факторов риска неинфекционных заболеваний STEPS, у 44,9% участников выявлено повышенное АД. В возрастных группах старше 45 и 60 лет — распространенность АГ составила 64—84%. В мире контроль АД среди населения составляет в среднем 14%. Поэтому основной целью новых Рекомендаций Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертонии (далее — Рекомендации по АГ) 2018 года является повышение эффективности контроля АД. Неконтролируемая АГ — это главная упущенная возможность для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Эффективный контроль АД может спасти больше жизней, чем любое клиническое вмешательство. В нашей стране контроль АД в популяции составляет в среднем у женщин 12,7% и у мужчин 6%. В Беларуси достаточно высокая доступность антигипертензивных препаратов — зарегистрировано более 150 антигипертензивных лекарственных средств, в Российской Федерации — 163. Но и при такой высокой доступности — только 57,3% (47,5% мужчин и 64,6% женщин) принимают антигипертензивное лечение. В Рекомендациях по лечению АГ (2018) появились новые концепции — стратегия двухэтапного снижения АД, поскольку доказана польза от снижения САД до уровня менее 130 мм рт. ст., введены новые целевые диапазоны АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии, четко декларируется стратегия одной таблетки для упрощения схем антигипертензивного лечения, появилась новая глава по приверженности к лечению с об­о­с­нованием возможностей по ее повышению на всех уровнях. Особое внимание уделено вовлечению всех медицинских работников в лечение пациентов с АГ. Подчеркивается, что это задача не только врача, но и всего медицинского персонала: медицинских сестер, помощников врачей, фармацевтов.

Александр Андреевич, новые рекомендации предлагают дифференцированный подход к пациентам в зависимости от их возраста. Какие существуют особенности лечения молодых пациентов?

А. А. Бова, профессор кафедры военно-полевой терапии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь:

— Действительно, в нашей стране уделяется большое внимание проблеме АГ. В 2000 г. в Беларуси была принята новая классификация АГ по АД. Часто это заболевание диагностируется у молодых людей во время прохождения военно-врачебной комиссии.
В Беларуси ежегодно проводится конференция, на которой обсуждается проблема гипертензии у детей и подростков. Для молодых пациентов (25—44 года) недостаточно отработаны методы лечения, это особая категория. Интервенционные исследования для этой категории пациентов фактически не проводились — никто не решается испытывать лекарственные препараты на подростках и лицах молодого возраста. Приходится опираться на данные обсервационных исследований. В Рекомендациях по лечению АГ (2013) два раздела были посвящены лечению АГ у лиц молодого возраста. Первый раздел касался молодых пациентов с систолическим АД выше 140 и диастолическим ниже 90. Рекомендовалось не нагружать их медикаментозной терапией, поскольку центральное АД, как правило, нормальное и вероятность его трансформации в гипертензию не превышает 5—7%. При диагностировании заболевания у лиц молодого возраста большую роль играет понимание патогенеза АГ. Проблемы начинаются с увеличения общего периферического сосудистого сопротивления, то есть развивается диастолическая АГ. Ведущую роль здесь будет играть симпатоадреналовая система. Движение кривой диастолического АД после 90 мм вверх — вестник возникновения других сердечно-сосудистых заболеваний.

До сих пор не определены подходы к лечению АГ у молодых пациентов. В рекомендациях по лечению АГ (2018) одной из нерешенных проблем является целевое артериальное давление у лиц молодого возраста. Диастолическая АГ, обусловленная повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением, требует назначения периферических вазодилататоров, поэтому при лечении в первую очередь, вероятно, должны применяться антагонисты кальция. Возможно применение и бета-адреноблокаторов, несмотря на имеющиеся противопоказания: снижение
физической активности, эректильная дисфункция
и т. д. Однако доказательной базы по этим вопросам в настоящее время фактически нет.

В Рекомендациях по лечению АГ (2018) обозначены стадии развития заболевания, которые учитывают наличие факторов риска, поражение органов-мишеней, и врач должен это учитывать при стратификации риска. На мой взгляд, это несколько усложняет проблему подбора лечения для практического врача. Например, существуют лица, отнесенные к гипертензии I стадии с высоким нормальным АД, но с большим количеством факторов риска. У обычного белоруса к 40 годам может быть сразу несколько факторов риска: курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни. Сегодня и многие подростки имеют лишний вес, ведут малоподвижный образ жизни, курят. Также влияют и психосоциальные, социально-экономические факторы риска. Таким образом, для человека с гипертензией I стадии с высоким нормальным АД можно установить 3 или 4 фактора риска, и согласно новым рекомендациям у него будет низко-умеренный риск. Естественно, к такому пациенту в первую очередь применяются немедикаментозные методы лечения. Для начала медикаментозной терапии потребуется назначение как суточного, так и домашнего мониторирования АД.

Приведу несколько вопросов, которые возникают у врача при изучении новой классификации:

• влияет ли стадия заболевания на лечение;

• влияет ли оценка риска на лечение;

• проверена ли оценка риска в независимых исследованиях;

• если не использовать градации стадий и рисков, то снизится ли смертность и частота сердечно-сосудистых событий?

На мой взгляд, врачебная аудитория должно включиться в их обсуждение.

А. С. Рудой, зав. кафедрой военно-полевой хирургии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:

— Удивительно, но в Рекомендациях по лечению АГ (2018) предлагается для лечения молодых пациентов использовать бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. У молодых лиц больше страдает диастола, и медицинское сообщество пришло к общему выводу, что для ее «разрешения» требуется физическая активность, приводящая к устранению гиподинамии и периферического вазоспазма. Бета-блокаторы у молодых лиц чаще используются по дискретной методике на короткое время, в течение двух-трех месяцев, для исключения трансформации лабильной АГ при имеющейся нейроциркуляторной астении в гипертоническую болезнь. А сейчас указывают, что их нужно лечить?

А. А. Бова:

— Я уже отметил, что вопросы лечения у данной категории пациентов недостаточно изучены. Пато­генетически формирование артериальной гипертензии начинается с повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Вы делаете упор на немедикаментозные методы лечения, что ни у кого не вызывает сомнений. Это прописная истина. Я это и отметил в выступлении. Вопрос в том, что около 25% этих гиперреакторов становятся затем гипертониками и для этой категории немедикаментозных методов лечения оказывается недостаточно. Для того чтобы снизить общее периферическое сосудистое сопротивление, нужны вазодилататоры, которыми и являются дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов. Что касается бета-блокаторов, то в новых рекомендациях четко обозначены показания для их назначения: стенокардия, инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, хроническая сердечная недостаточность, планируемая или имеющаяся беременность. Однако для подавление симпатоадреналовой активации у части молодых лиц возможно рассматривать и этот класс препаратов. Это дискуссионный вопрос, и это тема для обсуждения врачебной аудиторией. Важно учитывать разницу между домашним артериальным давлением и давлением, измеренным на приеме у врача, последнее всегда выше, особенно у молодежи. При лечении молодых лиц важнее домашнее давление, чем давление, измеренное в поликлинике.

О. С. Павлова:

— В Рекомендациях по лечению АГ (2018) классификация АГ осталась прежней, для наглядности прогрессирования от неосложненной к асимптомной стадии до развития осложнений приведены также стадии заболевания, в том числе как дань уважения традициям российской кардиологической школы. Больше всего нововведений касается пациентов пожилого возраста. Введено понятие хрупкости. Важен не только хронологический, но и биологический возраст и общее состояние пациента.

В. Э. Сушинский, зав. кафедрой общей врачебной практики БГМУ, кандидат медицинских наук, доцент:

— В новых рекомендациях очень много внимания уделено возрастным пациентам, и это справедливо. АГ — пример возраст-ассоциированного заболевания, распространенность которого существенно различается в разных возрастных группах. Согласно белорусскому исследованию STEPS-16, у 83,6% человек в возрастной группе 60—69 лет подвержено АГ. Чаще мы ориентируемся на календарный возраст. Традиционно в странах бывшего СССР к пожилым лицам относятся женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет, в Рекомендациях по лечению АГ (2018) — старше 65 лет. Выделяются и другие возрастные критерии, в данном контексте уделено внимание группе пациентов старше 80 лет (таких лиц в Республике Беларусь около 200 000 человек). Общая тенденция рекомендаций 2018 года — уменьшение консервативности в отношении таких пациентов. Лечение индивидуализировано, и учитывается биологический возраст, а не только календарный. В новых рекомендациях встречаются такие термины, как крепкие, хрупкие пациенты. Это действительно очень значимые аспекты при индивидуализированном подходе. Согласно новым подходам, сегодня целевое давление для лиц от 65 до 80 лет — 140 мм рт. ст. При хорошей переносимости эти цифры должны (могут) быть
существенно ниже — 130/80 мм рт. ст. Врачи зачастую останавливаются, когда систолическое давление снижается до 140 мм рт. ст., а у пациентов старше
80 лет — до 150, из-за чего реализуются не все возможности по снижению сердечного риска у таких пациентов. При этом необходимо обратить внимание на хорошую переносимость терапии.           

Много внимания уделено достижению целевого АД у пациентов с сопутствующими заболеваниями. При этом проблема коморбидности освящена как в контексте пациентов до 65 лет, так и у пациентов от 65 до 80 лет и старше.

Самая проблемная группа — пациенты с АГ I стадии. Возникает вопрос: нужно ли начинать медикаментозное лечение у пациентов пожилого возраста? Основная идея, которая звучит во всех рекомендациях, — немедикаментозный принцип лечения актуален для всех пациентов вне зависимости от возраста и стадии заболевания. Медикаментозная терапия должна назначаться при гипертензии I стадии у пациентов в возрасте 65—80 лет. В Рекомендациях по лечению АГ (2018) отдельно подчеркнуто, что пациенты старше 80 лет являются отдельной группой и, если наблюдаются невысокие подъемы АД, лечение необходимо подбирать исходя из общего состояния здоровья и самочувствия. Лечение крепких пациентов мы должны начинать при давлении ниже 160 мм рт. ст., так же как и всех остальных пациентов. Лечение хрупких пациентов старше 80 лет должно быть индивидуализированным, адекватным. Естественно, нет причины для изменения терапии, если пациенту исполнилось 80 лет и он все также хорошо переносит назначенное лечение. Важное условие любого лечения — хорошая переносимость. Медикаментозная терапия для большинства пациентов с гипертензией начинается с комбинированной терапии, для людей после 80 лет ее лучше начинать с монотерапии.

Таким образом, хотелось бы подчеркнуть, что при увеличении количества пациентов пожилого и старческого возраста, что связано с увеличением продолжительности жизни, правильное ведение пожилых пациентов чрезвычайно актуально. Наличие научно обоснованных фактов поможет сохранить здоровье таких пациентов.

О. С. Павлова:

— В новых рекомендациях много разделов посвящено ведению пациентов с коморбидными состояниями. Тамара Дмитриевна, как правильно лечить таких пациентов, учитывая, в том числе, взаимодействие с другими лекарственными препаратами?

Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Кроме коморбидности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у пациентов любых возрастных групп часто встречается сочетание болезней кардиологического и ревматологического профиля. Ни одни международные и национальные рекомендации, как в области кардиологии, так и ревматологии, не создавались для коморбидного пациента. По статистике, 95% людей старше 75 лет имеют АГ, ишемическую болезнь сердца и остеоартрит. У лиц среднего возраста обычно встречается коморбидность ревматоидного и псориатического артритов, системной красной волчанки и васкулитов с ранним атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и мозга, коагулопатиями. Эти воспалительные заболевания приводят к раннему развитию эндотелиальной дисфункции, способствующей развитию АГ и субклинического атеросклероза. У молодых людей, страдающих гипертензией, чаще встречаются различные наследственные нарушения соединительной ткани, которые могут быть причиной сосудистой патологии. Например, ни одни рекомендации не дают четкого ответа на вопрос, как лечить пациента с гипертензией и синдромом Марфана. Таких пациентов чаще наблюдают терапевты или врачи общей практики, ревматологов сегодня в республике очень мало.

Далее, очень важно, что в новых рекомендациях рассматривается алгоритм лечения беременных с АГ. Недавно на консультацию пришла пациентка, которая на сроке 26 нед беременности получала 10 таблеток допегита для контроля давления. Это абсолютно неадекватное решение, принятое врачом, привело к развитию преэклампсии, преждевременному родоразрешению. Сегодня уже известно, что АГ после 20-й недели беременности должна контролироваться и другими препаратами, в частности бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. При использовании в кардиологии, ревматологии лекарственных препаратов важно учитывать не только основной механизм действия, вызывающий антигипертензивный эффект, но и возможные дополнительные механизмы действия. В последние годы терапевты часто сталкиваются с подагрой (микрокристаллическим артритом) у молодых активных мужчин, увеличивается частота этого заболевания, не связанного с вторичностью, и у женщин. У женщин начинают превалировать общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и подагры.

С этой точки зрения хотелось бы обратить внимание на некоторые современные антигипертензивные средства. Подробнее остановлюсь на группе сартанов. Гипоурикемическое действие наиболее выражено у лозартана (лориста), который активно назначается пациентам с подагрой, сердечно-сосудистой коморбидностью, ожирением, дислипидемиями. При гипертриглицеридемии, свойственной ожирению, дополнительно назначают фибраты, которые также обладают гипоурикемическим действием и за счет усиления выведения мочевой кислоты. Мы лечим пациентов с хронической сердечной недостаточностью, назначаем диуретики, и они возвращаются к нам с улучшением клинического течения хронической сердечной недостаточности, но с приступами вторичной подагры. Исследование «Лаура» показало, что применение лозартана в комбинации с гидрохлортиазидом (лориста Н) и другими диуретиками нивелирует негативные эффекты диуретиков. Поэтому новые тенденции в лечении — назначение стартовых комбинированных препаратов у пациентов с коморбидной патологией — эффективно влияют не только на приверженность пациента к лечению и достижение целевых уровней АД, но и на уменьшение количества побочных эффектов. Я думаю, что с новыми рекомендациями, приказами нам придется работать еще достаточно длительный период времени до достижения конечных целей по снижению влияния факторов риска, предупреждения поражения органов-мишеней путем нормализации уровней АД.

Хочу привлечь внимание врачей к кардиоревматологической коморбидности, нацелить на выявление доклинических стадий кардиоваскулярных заболеваний. К сожалению, сегодня ревматическая патология не относится к категории заболеваний, которые определяют проблему демографической безопасности. Но в Беларуси у пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани или ревматоидным артритом коронарный атеросклероз возникает на 10—15 лет раньше, чем у популяции, 30—40% этих пациентов погибают от кардиоваскулярных катастроф. В имеющихся протоколах отсутствует профилактическое направление, использующее препараты, обладающие плейо­тропными эффектами для контроля ситуации. Независимо от специальности врачам нужно поворачиваться лицом друг к другу и работать вместе, потому что они решают общие для всей страны проблемы. Количество ревматических заболеваний растет, аутоиммунная патология будет прогрессивно увеличиваться. Например, только в одном небольшом регионе, который обслуживает клиника, в которой я работаю, в период 2010—2015 гг. выявлено 5 новых случаев системной красной волчанки. Многие заболевания лечатся глюкокортикоидами, которые вызывают гипертензию, стероидный сахарный диабет, то есть возникают факторы риска, которые рассматриваются как традиционные, но для пациента они уже коморбидные.

А. С. Рудой:

— В этом году мочевую кислоту снова отнесли к факторам риска развития АГ.

Т. Д. Тябут:

— Это своевременное и правильное решение. Но хочу привлечь внимание еще к одной проблеме, которая может возникнуть при лечении любых заболеваний. Беларусь оказалась уникальной страной, в которой не выявлено побочных эффектов от нестероидных противовоспалительных препаратов. Что это — ложь или правда? Это произошло из-за того, что основная масса врачей не выполняет постановление 2008 года о необходимости регистрации побочных эффектов. Но частные исследования отдельных специалистов говорят о том, что до 40% пациентов, которые попали в отделение хирургической патологии самостоятельно или направлены врачами, принимали нестероидные противовоспалительные препараты. У 90% из них — нестабильное АД при приеме этих препаратов. Проблему назначения нестероидных противовоспалительных препаратов важно обсуждать на республиканском уровне. Сегодня весь мир отказывается от назначения некоторых из них именно из-за со­ображений безопасности, а не эффективности.

О. С. Павлова:

— Во время нашей работы с врачами на различных выездных семинарах мы всегда говорим о важности контроля пациентов, применяющих нестероидные противовоспалительные средства. Не во всех случаях врач при сборе анамнеза спрашивает пациента, какие он принимает лекарственные средства дополнительно. Правильно собранный анамнез должен присутствовать, и особенно у пациентов, впервые обратившихся к врачу. Бесконтрольный прием лекарств характерен для лиц пожилого, старческого возраста, что приводит к различным осложнениям и увеличению пациентов в хирургических отделениях.

Т. Д. Тябут:

— В среднем индекс коморбидности в Беларуси у пациентов до 50 лет составляет 3,2—3,8. После 60 лет — 5—6. Такие патологии не вместят в себя ни одни рекомендации. Обычно гипертензия рассматривается в рамках ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической болезни почек, а фактор воспаления остается без внимания.

О. С. Павлова:

— В настоящее время в научной литературе широко обсуждается роль воспаления в развитии ремоделирования сердца, гипертрофии левого желудочка и увеличении риска развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Такие пациенты требуют особого внимания, умения врача в условиях коморбидности назначить правильную схему лечения на длительный период. Среди пациентов с впервые выявленной АГ более 30% имеют ишемическую болезнь сердца.

Ольга Александровна, какова специфика лечения пациентов с АГ и сопутствующей ишемической болезнью сердца?

О. А. Суджаева, зав. лабораторией ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук:

— Это действительно серьезный вопрос. По данным K. Fox и соавт. (2006), распространенность стабильной стенокардии в общей популяции достигает 20 000—50 000 на 1 млн населения, то есть в Беларуси до 500 000 пациентов со стабильной стенокардией. При этом ежегодное число новых случаев не­осложненной стабильной стенокардии составляет 0,5% среди населения старше 40 лет. К сожалению, стабильная стенокардия довольно плохо диагностируется и зачастую выявляется уже при развитии острого коронарного синдрома. Для раннего выявления стенокардии необходимо проводить нагрузочные тесты, но у пациентов с АГ полноценное выполнение таких тестов невозможно из-за гипертензивной реакции. Наличие стенокардии ухудшает течение АГ и затрудняет контроль АД. При наличии стенокардии в сочетании с АГ нет единого мнения о целевом АД, так как у лиц моложе 60 лет важнее диастолическое, у лиц старше 60 лет — систолическое и пульсовое АД. Если перейти оптимальную грань снижения давления, падает перфузионное давление в коронарных артериях, что вызывает усиление ишемии миокарда. Еще одна проблема при лечении стенокардии
в сочетании с АГ — большое число принимаемых препаратов. Пациент со стенокардией для улучшения прогноза должен получать ацетилсалициловую кислоту, статин, антигипертензивную и антиангинальную терапию. Получается смесь из большого количества препаратов, о фармакокинетике, фармакодинамике и биодоступности которых у каждого конкретного пациента можно только догадываться. Безусловно, наличие фиксированных комбинаций уменьшает лекарственную нагрузку на пациента. Пользуясь комбинированной терапией, 5—7 таблеток можно заменить тремя-четырьмя, что облегчает врачам задачу ведения пациента со стабильной стенокардией. Вместо нескольких антигипертензивных препаратов и дополнительного антиангинального лечения пациент может принимать фиксированную комбинацию двух лекарственных средств в одной таблетке: например, периндоприла и амлодипина. У пациентов со стабильной стенокардией, по данным исследования EUROPA, периндоприл способствовал снижению риска развития инфаркта миокарда на 28%, инсульта — на 34%, смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта и остановки сердца — на 20%. Было установлено, что для предотвращения 1 «большого» неблагоприятного сердечно-сосудистого события необходимо пролечить 50 пациентов в течение 4 лет. Вывод исследования EUROPA: периндоприл следует включить в схему лечения всех(!) пациентов со стабильной стенокардией. В то же время антагонисты ионов кальция, наряду с антигипертензивным действием, обладают способностью расширять коронарные артерии, вследствие чего в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов со стабильной болезнью коронарных артерий (2013) относятся к лекарственным средствам первой линии. Поэтому наличие фиксированных комбинаций двух лекарственных средств для устранения симптомов и улучшения прогноза — это большой прогресс и позитивный сдвиг в лечении сочетания стенокардии и артериальной гипертензии. Но не все врачи стремятся назначать комбинированную терапию. Остается некоторая ригидность в сформировавшихся подходах к антигипертензивной терапии, чрезмерная осторожность. Должно пройти время, прежде чем врачами будут массово восприняты идеи фиксированных комбинаций. Тогда еще можно работать не с осложнениями, а с их профилактикой. Если врачебное сообщество объединится, сможет правильно понять и использовать комбинированную терапию, то, думаю, через несколько лет количество смертельных исходов от ишемической болезни сердца начнет сокращаться.

О. С. Павлова:

— В новых рекомендациях впервые в ассоциированные состояния внесена фибрилляция предсердий. У пациентов с АГ риск фибрилляции предсердий увеличен в 2 раза.

Светлана Михайловна, каким образом АГ и фибрилляция предсердий у пациентов влияют на дальнейший прогноз?

С. М. Рачок, доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Фибрилляция предсердий — наиболее частая аритмия, встречающаяся у пациентов с АГ, и, наоборот, АГ — наиболее часто встречающееся коморбидное состояние у пациентов с фибрилляцией предсердий. По данным эпидемиологических исследований и регистров, АГ встречается более чем у 70% пациентов с фибрилляцией предсердий, а по данным рандомизированных исследований — у 49—90%. Риск возникновения фибрилляции предсердий повышается уже у пациентов с высоким нормальным АД. Плохой контроль АД приводит к гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции левого желудочка, перегрузке и ремоделированию левого предсердия. Механическая перегрузка вследствие высокого АД может индуцировать аномальную экспрессию ионных каналов и/или межклеточных контактов, которые могут повышать возбудимость миокарда триггированием эктопических фокусов и ре-энтри (re-entry) активности. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является приоритетной в развитии фибрилляции предсердий. Ангиотензин II провоцирует фиброзообразование через АТ1-рецепторы путем повышения синтеза TGF-b1 в предсердиях и желудочках, так же повышается синтез фактора роста и медиатора воспаления интерлейкина-6. Структурное ремоделирование приводит к разрыву связей кардиомиоцитов и гетерогенности внутрипредсердного проведения, что создает субстрат для множественных циклов ре-энтри и поддержания существования фибрилляции предсердий. Альдостерон индуцирует оксидативный стресс и воспалительные изменения в миокарде, что дополняет эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в виде структурного и электрического ремоделирования предсердий.

Гипертензия является независимым фактором риска: возникновения и прогрессирования фибрилляции предсердий; ассоциированных с фибрилляцией предсердий кардиоэмболических инфарктов мозга; геморрагических осложнений при приеме оральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий; повышения риска плохого контроля МНО на фоне приема антагонистов витамина K по шкале SAMe-TT2R2.

Повышение систолического АД свыше 130 мм рт. ст. удваивает риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. В шкалу риска инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий CHA2DS2-VASc АГ с уровнем АД 140/90 и выше входит как фактор риска «Н». Оральная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина K или прямыми оральными антикоагулянтами снижает риск инсульта и смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако при этом должен учитываться и риск больших кровотечений (особенно внутричерепных кровоизлияний), который повышается вследствие неконтролируемой гипертензии. В шкалу риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих оральные антикоагулянты, HAS-BLED неконтролируемая АГ с уровнем систолического АД 160 мм рт. ст. и выше входит как модифицируемый фактор риска «Н». Таким образом, оптимальный контроль АД является принципиально важным как для профилактики инсульта, так и для снижения риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих антикоагулянты.

О. С. Павлова:

— К сожалению, на практике встречаются и молодые пациенты с фибрилляцией предсердий.

А. А. Бова:

— В американских рекомендациях написано, что неблагоприятные сердечно-сосудистые события начинаются с систолического давления 115—120 и диа­столического — 70.

А. С. Рудой:

— C другой стороны, прописано, что АД ниже 120/70 желательно не снижать.

О. С. Павлова:

— Согласно данным российских коллег, распространенность АГ увеличивается. Например, среди мужчин она составляет 45—47%, поскольку увеличивается распространенность ожирения в популяции. Многие исследователи говорят о том, что именно увеличение массы тела ухудшает прогнозы пациентов и влияет на распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Из практики мы знаем, что у пациентов с сахарным диабетом очень сложно добиться снижения АД до целевого уровня.

Ирина Валентиновна, у Вас большой опыт работы с такими пациентами, Вы участвовали в многоцентровых исследованиях. Расскажите, пожалуйста, какие лекарственные средства применяются для терапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом.

И. В. Лазарева, врач-кардиолог высшей квалификационной категории, Fellow ESC, председатель правления Белорусской Лиги по борьбе с высоким АД, кандидат медицинских наук:

— Сахарный диабет является одним из неинфекционных заболеваний, которому приписывается статус эпидемии. В 2017 г. в Беларуси зарегистрировано более 300 000 пациентов с сахарным диабетом
2-го типа. Лечить пациентов с этим заболеванием должны уметь врачи общей практики, терапевты и кардиологи. Сахарный диабет утяжеляет течение различных заболеваний: повышает риск развития ишемической болезни сердца в 2 раза, смерти от нее и ее осложнений в 2,3 раза, роста ишемических острых нарушений мозгового кровообращения более чем в 2,3 раза. В Рекомендациях по лечению АГ (2018) большое внимание уделяется многоцентровым исследованиям и метаанализу по ведению пациентов с АГ и сахарным диабетом. Самые известные исследования по лечению таких пациентов (UKPDS, ONTARGET, ADVANCE и др.) показали, что активное вмешательство в лечение диабета и АГ имеет значительное преимущество по сравнению с плацебо. При этих заболеваниях снижение систолического давления ниже 135 мм рт. ст. приносит больше пользы, чем снижение до 144 мм рт. ст. Но исследование английских ученых показало, что уровень давления ниже 122 мм рт. ст. не уменьшает риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а влияет только на снижение риска острых нарушений мозгового кровообращения. Некоторые исследования показывают, что значительное снижение давления (ниже 120 мм рт. ст.) может навредить этим пациентам. Поэтому в данных рекомендациях пересмотрены нормы, целевые уровни давления при сахарном диабете. Первым этапом всем пациентам с АГ и сахарным диабетом рекомендуется снижать АД ниже 140/80 мм рт. ст. с целевым си­столическим АД 130 мм рт. ст. Если лечение хорошо переносится, то пациентам до 65 лет рекомендуется дальнейшее его снижение до уровня менее 130 мм рт. ст. с целью уменьшения риска ишемического инсульта (но не ниже 120 мм рт. ст.). Диастолическое давление рекомендуется снижать всем пациентам с АГ и сахарным диабетом до уровня ниже 80 мм рт. ст. (но не ниже 70).

Одна из основных тем новых рекомендаций — необходимость популяризации немедикаментозных методов лечения в течение всей жизни любого человека. Белорусская Лига по борьбе с высоким АД совместно с БОМО «Эндокринология и метаболизм» под руководством профессора Аллы Петровны Шепелькевич проводит в Республике Беларусь социально-профилактические акции, направленные на информирование пациентов об основных факторах риска неинфекционных заболеваний, ведущих к таким заболеваниям, как АГ, сахарный диабет, ожирение. Мы учим людей правильно измерять и контролировать давление, следить за весом, уровнем глюкозы крови, основам правильного питания и двигательной активности.

Медикаментозное лечение пациентов с АГ и сахарным диабетом остается без существенных изменений. Лидерами являются ингибиторы или блокаторы РААС-системы, тиазидные и/или тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция. Приоритет отдается использованию фиксированных комбинаций для улучшения приверженности пациента к лечению, уменьшения количества побочных реакций. В Беларуси достаточно средств, которые могут использоваться для комбинированной терапии.

В. Э. Сушинский:

— Мы проводили подобные акции для врачей и выяснили, что они тоже имеют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и не всегда стремятся с ними бороться.

О. С. Павлова:

— В 2007—2008 гг. мы исследовали приверженность к выполнению немедикаментозных рекомендаций среди врачей с гипертензией. Врач сам себя лечить не должен, лучше, чтобы этим занимался незнакомый ему коллега. Врач должен достаточно внимания уделять своему здоровью, чтобы быть примером для своих пациентов, делиться личным опытом борьбы с факторами риска, что способствовало бы повышению доверия пациентов. Здоровье врачей —
важная и актуальная тема.

Марина Викторовна, что необходимо делать, чтобы немедикаментозное лечение было эффективным?

М. В. Штонда, зав. кафедрой терапии БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент:

— Радует такое активное продвижение современного подхода в лечении АГ, при котором сочетаются медикаментозное и немедикаментозное лечение. Мероприятия по изменению образа жизни, коррекции модифицируемых факторов риска могут снизить на 80% количество преждевременных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний и на 40% — от онкологических. Уменьшение количества потребляемой соли до 5 г в день способствует снижению систолического и диастолического АД. Важно отказаться от употребления алкоголя. Пациентам с АГ, употребляющим алкоголь, показано ограничение его приема до 14 порций в неделю для мужчин и 8 порций в неделю для женщин, а также наличие свободных от алкоголя дней в неделю. Эффективны диетиче­ские рекомендации, особенно средиземноморская диета: употреблять большое количество овощей, фруктов, орехов, ограничить употребление насыщенных жиров, использовать молочные продукты низкой жирности. Повышение количества употребления овощей и фруктов снижает общую смертность. Существенную роль играет и выполнение рекомендаций по увеличению аэробной физической нагрузки как минимум до 30 мин в день 5—7 раз в неделю, возможно сочетание с силовыми нагрузками 2—3 раза в неделю. Для уменьшения уровня сердечно-сосудистого риска важен контроль массы тела с достижением целевого индекса массы тела менее 25 кг/м2. Каждый второй курильщик погибает от заболеваний, связанных с курением. Существуют действительно эффективные подходы к отказу от курения: консультирование по отказу от курения, никотинзаместительная терапия и использование варениклина (к сожалению, в Беларуси пока нет этого препарата). Эффективность этих рекомендаций для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний имеют самый высокий уровень и класс доказательности.

О. С. Павлова:

— В число факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний входят и психосоциальные факторы, которые пока что сложно стратифицировать. Очень важна поддержка семьи. Сейчас даже детей обучают, как помочь родителям бросить курить. Страх, тревога и депрессия вносят свой вклад в состояние здоровья человека. Психосоциальные факторы нуждаются во внимании, они являются барьером для успешного лечения пациентов с АГ. В последние годы опубликовано много исследований, утверждающих, что употребление любого количества алкоголя, даже самого малого, несет вред здоровью.

А. С. Рудой:

— ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Мин­здрава России исследовал в 500 крупных областных поликлиниках процесс информирования врачами пациентов о немедикаментозной терапии. Только 27% опрошенных врачей уделяют этой теме какое-то внимание, у 73% врачей для этого недостаточно времени на приеме.

О. С. Павлова:

— Важно научить врача четко и понятно объяснять пациенту правила немедикаментозного лечения. По результатам исследования STEPS, 70% белорусских граждан ответили, что медработники информировали их о факторах риска. Все-таки врачи и СМИ доносят эту информацию до целевой аудитории. Открытым остается вопрос ведения здорового образа жизни и мотивации. В новых рекомендациях упростили схему антигипертензивной терапии. Мы начинаем лечение с двухкомпонентной комбинированной терапии, далее используем трехкомпонентную. Стратегия одной таблетки увеличивает приверженность пациента к лечению.

Андрей Семенович, какие существуют схемы комбинированной терапии?

А. С. Рудой:

— Прошедший европейский кардиологический конгресс — это как всегда событие «высокой моды», и в этот раз ожидаемым событием стал выход в свет очередных рекомендаций по лечению АГ. И как было правильно замечено, они имеют более упрощенный алгоритм по сравнению с версией 2013 года. На мой взгляд, в настоящее время, размышляя об актуальных доказательствах в гипертензиологии на фоне признания настоятельной необходимости устранения факторов риска, способствующих плохому контролю АД, эксперты разработали простой и прагматичный алгоритм медикаментозной, пошаговой терапии.

Известно, что на амбулаторно-поликлиническом звене в Российской Федерации проблема контроля АД у мужчин приблизительно составляет 16%, что в 2 раза меньше, чем у женщин, а в среднем по стране — 24%. Тогда как, например, в 2015 г. проблема контроля АД в Болгарии улучшилась сразу в 3 раза — с 12 до 36%! К чему я веду? Принимая во внимание принципиальную роль устранения факторов риска, ухудшающих контроль АД, европейцы и создали
упрощенный алгоритм — стратегию «одной таблетки», предполагая применение фиксированных комбинаций 2 и более препаратов в одной таблетке. Исследования показывают, что двухкомпонентная комбинированная терапия будет контролировать АД примерно у 2/3 пациентов, то есть контроль АД возможно повысить сразу до 60%. Трехкомпонентная схема, или комбинация с тремя препаратами в одной таблетке, потенциально должна контролировать АД у более чем 80% пациентов. Если помните, у американцев в настоящее время эта цифра составляет максимум 52%. Таким образом, алгоритмы именно комбинированной терапии позиционируют уже стартовый контроль АД от 40 до 60% и более, так как это не будет зависеть от того, нарушит пациент предписанный режим или врач проявит терапевтическую инертность.

Исходя из этих принципов и разработан пошаговый алгоритм для улучшения контроля АД, которому должен следовать каждый практикующий врач.

Первый шаг — начинать лечение не со свободных, а с фиксированных («стратегия одной таблетки») комбинаций как минимум 2 препаратов для увеличения скорости, эффективности и предсказуемости контроля АД. Важно отметить, что стартовое лечение АГ должно быть предпочтительно основано на комбинациях ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензиногена с антагонистами кальциевых каналов и/или тиазидного/тиазидоподобного мочегонного средства.

Далее, при отсутствии эффекта (если АД не контролируется одной двухкомпонентной таблеткой) рекомендации предписывают уже трехкомпонентную таблетку. При этом важно подчеркнуть, что предлагаемая комбинация среди пяти основных классов гипотензивных средств включает именно блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, БКК и диуретик.

Когда АД остается неконтролируемым с помощью трехкомпонентной комбинированной терапии, пациент классифицируется как обладающий резистентной гипертензией и ему назначаются или спиронолактон, или, при предпочтительных ситуациях выбора, альфа- или бета-адреноблокаторы.

Выбор указанных классов гипотензивных средств обосновывается комплементарным механизмом, поскольку как диуретики вследствие салуретического действия и снижения объема циркулируемой крови, так и антагонисты кальциевых каналов вызывают модулирование эффектов симпатической активации или ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, чему успешно противодействуют непрямые антиадренергические эффекты тех же блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, то есть уже работают их контррегуляторные механизмы.

Обратите внимание, что класс доказательности по данным трем классам препаратов наивысший — первый, то есть они все находятся в «зеленой полосе».

Монотерапия считается приемлемой в качестве стартовой только для пациентов с АГ I стадии (если систолическое АД<150 мм рт. ст.) низкого риска или у очень пожилых пациентов (старше 80 лет), при старческой астении. Но складывается весьма спорная ситуация в силу возникновения коморбидной патологии у лиц пожилого возраста. Здесь сложно
ограничиться данным вариантом монотерапии.

Правда, новой в Рекомендациях по лечению АГ (2018) явилась возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130—139/85—89 мм рт. ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-
сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. В Рекомендациях по лечению АГ (2013) основной мессенджер — не «перегружать» гипертензивной ветвью пациентов с высоким нормальным уровнем АД. Сегодня для таких пациентов уже рекомендуют и рассматривают медикаментозную терапию. Пусть рекомендации и имеют в своем роде «маргинальный» или достаточно пограничный класс доказательности — IIб, но ведь раньше был класс III.

Более того, расширяются показания для стартовой комбинированной терапии в виде сочетания низких доз 2 антигипертензивных препаратов даже у пациентов с АГ I стадии с умеренно-низким уровнем риска, что подтверждается снижением количества кардиоваскулярных событий, полученных от комбинированной терапии в верхнем третиле АГ I стадии в исследовании HOPE-3.

Второй шаг — использование трехкомпонентной таблетки, содержащей комбинацию блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, БКК и диуретика, если АД не контролируется одной двухкомпо­нентной таблеткой — та же «стратегия» одной таблетки, но уже с трехкомпонентным составом. Все это призвано уменьшить гетерогенность ответа АД на первоначальную терапию, позволяет предотвратить терапевтическую инертность врача и вызвать предсказуемость по снижению кардиоваскулярной смертности.

Третий шаг — предписывается случаям из разряда резистентной АГ. Обратите внимание, что если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпо­нентной терапии, то рекомендовано присоединять на первом плане именно малые дозы спиронолактона, а не бета- или альфа-блокаторов. как уже говорили, показаниями для назначения бета-адреноблокаторов в качестве четвертого препарата служат специфические ситуации выбора. Полагаю, это обусловлено результатами исследования PATHWAY. Вспомните кардиологический конгресс в Лондоне в 2015 г.: группа британских ученых позиционирует добавление при резистентной гипертензии именно спиронолактона, который лучше снижает АД по сравнению с бета-адреноблокатором или доксазозином. Таким образом, с 2015 г. спиронолактон вызвал «ренесанс» антагонистов минералокортикостероидных рецепторов и провозгласил курс «третьего» шага.

Весьма удивительно, что в новых рекомендациях убрали таблицу класс-специфических показаний,
ограничившись указаниями по абсолютным или относительным противопоказаниям. Дело в том, что в главе, посвященной анализу комбинаций препаратов для лечения гипертензии, исходя из результатов РКИ и последних метаанализов, коих в рекомендациях в сводной таблице было представлено чуть более 34,
а также доказательств эффективности снижения АД, множество комбинаций лекарств связаны со значительным снижением крупных кардиоваскулярных событий без существенных различий в выгодах от того или иного класса препарата. Единственными исключениями стали 2 исследования — LIFE и ASCOT, режимы которых предполагают комбинацию ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, диуретика и/или АКК и которые превосходили комбинацию бета-блокатора диуретика.

Вместе с тем бета-адреноблокатор возможно рассмотреть на любом этапе терапии при установленных клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ЧСС-зависимая ситуация при фибрилляции предсердий, беременность или ее планирование.

По сути, это и есть весь алгоритм, который еще может быть модифицирован схемами лечения в случаях, когда АГ сопровождается коронарной болезнью сердца, сахарным диабетом, инфарктом головного мозга и другими различными вариациями. Вместе с тем в качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторов АПФ или БРА), АКК с диуретиками.

О. С. Павлова:

— В новых рекомендациях впервые появляется глава о приверженности пациентов к лечению. Наша лаборатория очень много занимается этим вопросом, проводились исследования на большом количестве пациентов — более 1000 из всех областей республики, были опрошены более 700 врачей об информировании пациентов о немедикаментозной терапии АГ, в том числе и о своих личных факторах сердечно-
сосудистого риска.

А. М. Пристром, зав. кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— Участники нашей беседы часто связывали приверженность к лечению с комбинированной терапией. Но все гораздо сложнее. Приверженность — это комплекс мероприятий, который предполагает исполнение пациентом тех рекомендаций, которые ему дает доктор. В эти рекомендации входит коррекция образа жизни, изменение рациона питания, повышение
физической активности и многое другое. Цель приверженности — снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Но сегодня не все врачи именно так широко понимают приверженность. Важно, чтобы пациент знал, что с ним происходит, чувствовал влияние лечения на свой организм. На приверженность действуют многие факторы, повлиять на которые медицина не в силах. Это социально-экономические факторы, возраст пациента, уровень его образования. На мой взгляд, есть достаточно управляемые позиции, которые касаются пациента. Например, на пропуск приема препарата из-за забывчивости напрямую влияет количество таблеток. На последнем европейском конгрессе обсуждались «напоминалки» пациентам о приеме препарата. Этим может заниматься средний медицинский персонал — звонить, отправлять СМС. Наличие раскладок для таблеток на 7 сут также формирует приверженность. У пациентов может возникнуть нежелание применять препарат после прочтения в инструкции информации о побочных действиях. Важно объяснить пациенту, что частота некоторых описанных побочных эффектов 1 раз на 10 или 100 000 и никто точно не может прогнозировать, проявится ли у него такое последствие или нет.

Еще один барьер для приверженности — врачебная инертность. В Испании было проведено исследование: из 2000 врачей, которые вели пациентов с неконтролируемой гипертензией, только 15% отреагировали на увеличение давления у пациента, остальные никак не восприняли такой факт. В качестве реакции кто-то из врачей изменил терапию, увеличил дозу препарата, поменял комбинации. Вопросы врачебной инертности важно решать в рамках формирования положений, приказов.

Улучшение приверженности увеличивает выживаемость пациентов. Поэтому настолько важно, что новые рекомендации дают толчок к использованию комбинированной терапии. Для ее широкого распространения важно преодолеть врачебную инертность. Государственная система тоже должна обращать внимание на вопросы формирования приверженности.

О. С. Павлова:

— В Рекомендациях по лечению АГ (2018) отражены новые позиции по лечению АГ с применением комбинированной терапии уже со старта, преимущественно в фиксированных дозах. В Российской Федерации уже были проведены исследования, которые подтвердили, что телемониторинг и телеконсультирование, система СМС-оповещений показывают достаточно позитивный эффект при контроле уровня АД, влияют на снижение количества госпитализаций, гипертонических кризов. К сожалению, часть врачей считает, что превышение уровня АД на 5—10 мм рт. ст. выше 140/90 мм рт. ст. — это незначительная проблема. Конечно, врачи работают с пациентом, а не с миллиметрами ртутного столба. Некоторые врачи рассматривают, что колебания давления на 5—10 мм в большинстве случаев вы­звано эффектом белого халата, и тем самым не изменяют дозы или схемы антигипертензивного лечения. Не так часто, как необходимо, используется мониторинг суточного или домашнего АД для контроля антигипертензивной терапии для повышения приверженности пациентов к лечению. Нужно рассказать нашим пациентам, как правильно пользоваться этими методами.

Таким образом, в новых рекомендациях появилось много изменений: введена комбинированная терапия — стратегия одной таблетки, которая упрощает лечение пациента и повышает его приверженность к лечению; разработаны дифференцированные диапазоны снижения АД в зависимости от возраста пациента и коморбидных состояний. Особое внимание уделено повышению роли приверженности пациентов лечению как основе улучшения контроля АД, широкому привлечению медицинских сестер и фармацевтов к ведению пациентов с АГ, участию их в обучении, наблюдении и поддержке как важной составляющей общей стратегии контроля АГ.

Новый приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.10.2018 № 1000 «О совершенствовании работы по оказанию медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией» также содержит предлагаемые международными рекомендациями новые стратегии в лечении пациентов с АГ: введение двухэтапного снижения АД и целевого диапазона, назначение стартовой терапии и комбинированного антигипертензивного лечения у большинства пациентов с преимущественным использованием фиксированных доз в одной таблетке, рациональные двух- и трехкомпонентные схемы лечения
и методы повышения приверженности к лечению
у пациентов с АГ.

Предлагаемые новые стратегии позволят в дальнейшем снизить расходы системы здравоохранения, увеличить продолжительность и качество жизни населения.

Остаются нерешенными вопросы продвижения популярности немедикаментозной терапии, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

На популяционном уровне необходимо усовершенствовать законодательную базу, например, по питанию, маркировке и составу продуктов, созданию среды без табачного дыма и алкоголя. Также нужно создавать условия для повышения физической активности населения и проводить мероприятия по снижению содержания вредных частиц в воздухе. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями требует комплексного подхода и участия всех уровней системы здравоохранения, индивидуальной работы с пациентами и популяционных вмешательств.

 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси