Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

МЕДИЦИНА И БОЛЬНЫЕ (о принципах и методах индивидуализированного лечения)

В 1910 году заведующий кафедрой фармакологии и фармации медицинского факультета Варшавского университета доктор медицины, профессор В. И. Никольский (1850—?) опубликовал статью
«Медицина и больные (о принципах и методах индивидуализированного лечения)». Ученый поставил вопрос о необходимости разработки научного подхода к индивидуализации лечения больных и призывал «взяться за изучение индивидуальных явлений в физиологиче­ском, патологическом и терапевтическом (фармакологическом) отношениях».

 

<…>

Что же касается лечения больных при помощи других способов, нехирургических, то есть при помощи различного рода врачебных средств, лекарственных и нелекарственных, то, полагаем, никто не станет отрицать довольно существенных приобретений медицины за последнее время и в этом направлении. Отметим, к примеру, органотерапию, сывороточную терапию, лечение световыми лучами, усовершенствованное лечение на курортах, ценные находки в виде некоторых лекарственных веществ из огромного ряда вновь предлагаемых лекарств и пр. Однако вряд ли возможно
оспаривать, что эти успехи следует считать значительно ниже успехов хирургического лечения, так что в настоящее время многие удачи и даже подчас весьма блестящие результаты терапевтического вмешательства обязаны не только новым изобретениям, но и главным образом личной опытности и личному творчеству врачей, получивших медицинское образование, как это было и в прежнее время.

Если бы в только что приведенной оценке терапии скрывалось отчасти умаление ее заслуг, то и тогда было бы полезно выяснить, в чем же заключается некоторого рода отсталость терапевтических мероприятий в наше время по сравнению с хирургическими? Все эти чрезвычайно важные и существенные вопросы в весьма сложном врачебном деле, как мы полагаем, заслуживают самого глубокого внимания и неотложного решения со стороны врачей.

По нашему мнению, вопросы эти разрешаются следующим образом. Отсталость терапевтических мер сказывается в конце концов все еще в преобладании при лечениях эмпирических способов перед рациональными, как это было и раньше, а также в невозможности с положительностью и всякий раз знать степень участия в деле излечения больных, с одной стороны, врачебных мер, средств и, с другой, — самой природы организма. Причины же этих недостатков терапии скрываются часто в отсутствии вполне научных данных для решения именно таких практических задач, которые предлагаются врачам для лечения больных. Следовательно, вопросы о достижении наибольшей успешности лечения сводятся к выработке соответствующих методов лечения при том или другом заболевании, вполне отвечающих этим задачам и вполне обоснованных в научном отношении.

Необходимо сознаться, что в наше время все медицинские науки, по содержанию своих исследований, стоят часто довольно далеко от тех практических задач, которые возникают при лечении, и медицина как теория далеко не всегда идет рука об руку с медицинской практикой, которая редко с большой пользой для дела применяет данные медицинских наук, а эти последние еще реже пользуются для своих изысканий богатыми клиническими материалами.

Разумеется, медицинские науки (физиология, патология и терапия с фармакологией) издавна, казалось бы, обязаны были прежде всего осветить свою область исследований в общем смысле, а потом уже они фактически могли бы затронуть и разрешить с точностью те вопросы, решение которых тесно связано с разъяснением направлений деятельности врача у постели больного. Однако до самого последнего времени создалось такое положение, что многие работы из области медицинских наук хотя и раскрывают перед нами все новые и новые факты и даже, можно сказать, все новые и новые горизонты, неведомые нам до того и побуждающие нас заняться их освещением, но все-таки остаются совсем не восполненными весьма многие пробелы в этих именно областях практической медицины, с которыми врачи принуждены бывают считаться более всего.

Таким образом, для нас представляются совершенно еще невыясненные научным путем весьма многие физиологические и патологиче­ские состояния нашего организма.

Так, например, мы не знаем, в «каком смысле и по какой причине» различного рода физиологические отправления нашего организма носят ясно периодический характер и вообще колеблются в ту или другую сторону. Не знаем, «отчего и как» обычное состояние организма сопровождается очень часто наступлением и исчезновением различного рода так называемых недомоганий, полуболезней, неясно выраженных болезненных форм и т. п. Не известно, «почему и каким образом» ясно выраженные болезни иногда прерываются, купируются и больной очень легко освобождается от них. А между тем для врача было бы весьма важно выяснить, как во всех этих случаях развивается заболевание и в особенности каким образом сама природа организма, при помощи своих наличных сил, без всякого вмешательства врача, так легко освобождается не только от слабых, но нередко и от сильно выраженных нарушений. Кроме того, мы не знаем, «при каких условиях» незначительные заболевания иногда превращаются в опасные болезненные формы. Нам очень часто неизвестно бывает с желаемой точностью, по «какой именно причине» люди, по-видимому, при совершенно одинаковых условиях и со стороны их организации, и со стороны внешней среды и вредных воздействий (простуда, инфекция, интоксикация и пр.) то заболевают, то не заболевают, а если заболевают, то заболевают различным образом, при одинаковом же заболевании обнаруживают различные последствия... Словом, ни физиология, ни патология еще не дают нам сколько-нибудь точных указаний хотя бы, например, относительно сущности предрасположений и непредрасположений к заболеваниям у людей в зависимости от имеющихся у последних индивидуальных различий. Известно, что иногда теоретически разрабатываемый индивидуальный иммунитет к заболеваниям представляет явление наименее изученное, как не изучены в научном отношении и сами индивидуальные особенности организма.

<…>

Кроме того, весьма важно было бы выяснить, почему лекарства или иные врачебные средства и мероприятия в некоторых случаях быстро обнаруживают благотворный эффект даже при тяжелых заболеваниях, в других — медленно, а иногда или совершенно не оказывают никакой помощи больному, или приносят ему вред. Но известно, почему лекарства и другие врачебные средства вызывают побочные, нежелательные и иногда прямо-таки противоположные действия вместо ожидаемых, а также возвраты прежде бывших заболеваний, как это наблюдается, например, при лечении минеральными водами.

<...>

Мало того, в связи с существованием весьма многих пробелов в деле уяснения сущности заболевания и лечения разнообразные и весьма могущественные в общем методы лечения, как то: потогонный, отвлекающий, противолихорадочный, противовоспалительный и многие другие, в частности далеко не всегда сопровождаются благотворным влиянием на больной организм. По той же причине так называемые этиологический (причинный), устраняющий и предупреждающий способы лечения не всегда ведут к цели.

Разбираемая подчас неопределенность направления (основных идей) лечения и способов применения средств, граничащая с неудовлетворенностью врачей в этом отношении, является важнейшей причиной скептицизма многих из них к терапевтическим способам лечения вообще и, напротив, причиной той погони за все новыми и новыми средствами, которая (погоня) в большом ходу в последнее время и которая поддерживается весьма услужливо выходом в свет сотен и тысяч лекарственных средств, очень бойко рекламируемых, тогда когда мы должным образом еще не знаем, как действуют многие старые и испытанные средства при различных заболеваниях и как надо применять эти средства на практике наивыгоднейшим образом.

Вряд ли мы допустим преувеличение, если скажем, что в настоящее время медицинские науки, при всем бы своем желании, не в состоянии, по своему содержанию, дать сколько-
нибудь точных указаний для вполне правильного индивидуализированного лечения больных. Между тем как многие клинические данные, точно описанные и строго регистрируемые, дают и теперь богатый и разнообразный материал для медицинских наук, которые, нет сомнения, в свое время воспользуются этим материалом для разработки индивидуальности и индивидуализированного лечения.

Мы веруем, что уже пришло время, когда является настоятельная необходимость взяться за изучение индивидуальных явлений в физиологическом, патологическом и терапевтическом (фармакологическом) отношениях, и что замалчивание и тем более игнорирование этой области медицинскими науками теперь следует считать уже, пожалуй, предосудительным. Нельзя ограничиваться «одной надеждой», что наука впоследствии когда-нибудь разъяснит и изучит эту область... Ведь входила же индивидуальность в обычный круг изучения организма раньше, и врачи всегда извлекали из того много полезных указаний. А в настоящее время, когда научные знания наши в общем поставлены так высоко, когда более или менее выяснено и отношение микроорганизмов к организму человека и животных, и физиолого-патологическая роль различных органов и частей тела и многое другое разъяснено — индивидуальные явления в своих частностях должны осветиться со многих сторон, если только они остановят на себе внимание врачей и людей науки. С другой стороны, несомненно, и в свете индивидуальных явлений будут разъясняться весьма многие и весьма существенные вопросы теоретической и практической медицины.

<...>

Как известно, к числу наихарактернейших свойств организма животных и тем более организма человека надо отнести способность его сохранять устойчивое равновесие до некоторого предела при разнообразных воздействиях и обнаруживать при этом глубокую целесообразность и чудную гармонию во всех своих отправлениях. Эта целесообразность и эта гармония оказываются в еще мало изученных приспособлениях организма к саморегулированию (самокомпенсированию, самоисправлению, самоизлечению), к самозащите от инфекции и интоксикации (выработка иммунитета и противоядий) и ко многим другим актам, обнаруживающимся постоянно во всех отправлениях организма, но всегда так или иначе в зависимости от его видовых и в особенности от его индивидуальных свойств.

<...>

При изучении каждого здорового и больного человека в индивидуальном отношении необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства:

• во-первых, на пол;

• во-вторых, на возраст, следовательно, на более или менее известные черты в физиологическом и отчасти патологическом отношении, свойственные этим состояниям организма;

• в-третьих, на врожденные особенности организма соматического и психического характера, легко усматриваемые и, напротив, обнаруживаемые лишь при некоторых условиях; в последнем случае, например, в виде непредрасположения или предрасположения к различного рода заболеваниям при воздействии тех или других заведомо вредных моментов, и,

• в-четвертых, на благоприобретенные особенности, более или менее резко отразившиеся на врожденных соматических и психических свойствах индивидуума, то есть на те особенности, которые возникают в организме благодаря климату, местности, времени года, времени дня, благодаря диете, режиму, занятиям, применению лекарств, благодаря различного рода привычкам (например, к употреблению алкогольных напитков, табака), благодаря инфекциям, интоксикациям и другим причинам, неболезнетворным и болезнетворным, положившим также свои отпечатки на физиологических отправлениях организма или повлекшим в общей сложности к тем или другим уклонениям;

• в-пятых, наконец, при изучении индивидуальных отличий, индивидуальных форм, их синтеза следует обратить внимание на создавшееся у каждого индивидуума то или другое соотношение друг к другу отправлений в различных органах и частях тела и на их большую или меньшую устойчивость во пределенном направлении и, напротив, на существующее или возможное колебание отправлений их, в пределах физиологических и патологических, при различных воздействиях и переменах в жизни организма. Разумеется, эти соотношения и эта способность к колебаниям в отправлениях, например, у здорового мышечно развитого рабочего будут иные, чем у нервной барыни, а в детстве у того и у той таковые обнаруживались иначе, чем у взрослых.

Задача же врача заключается в том, чтобы по возможности точно уловить у данного больного в данное время его жизни всю совокупность частных обнаружений упомянутых всех пяти индивидуальных факторов и изменителей, анализируя и синтезируя их, и выяснить при этом наиболее характерные для данного больного соотношения отправлений и возможные колебания их с течением времени; после того уже выясняются, в частности, наиболее целесообразные меры для восстановления нормальных отправлений.

В 1910 году заведующий кафедрой фармакологии и фармации медицинского факультета Варшавского университета доктор медицины, профессор В. И. Никольский (1850—?) опубликовал статью
«Медицина и больные (о принципах и методах индивидуализированного лечения)». Ученый поставил вопрос о необходимости разработки научного подхода к индивидуализации лечения больных и призывал «взяться за изучение индивидуальных явлений в физиологиче­ском, патологическом и терапевтическом (фармакологическом) отношениях».

 

ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ НИКОЛЬСКИЙ*

МЕДИЦИНА И БОЛЬНЫЕ
(о принципах и методах индивидуализированного лечения)

 

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА И ВРАЧЕВАНИЕ

Прошло более 100 лет после публикации статьи профессора В. И. Никольского. Вторая половина ХХ — начало XXI века характеризовались стремительным ростом научных знаний и технической оснащенности медицины. Интенсивное развитие получили исследования в области молекулярных и клеточных основ патогенеза многих заболеваний, которые значительно расширили представление о патологических процессах, происходящих на уровне биоструктур, новых мишенях для медикаментозной коррекции и возможностях создания эффективных лекарственных средств. Достижения медико-биологических наук уже в ближайшее время позволят решить проблему индивидуального подхода к пациенту и назначать каждому заболевшему нужное именно ему лекарство в правильных дозах. Прогресс медицины позволит сфокусировать внимание на доклиническом этапе заболевания, и основными звеньями работы врача станут предикция (предсказание) риска заболевания, доклиническая диагностика и раннее терапевтическое вмешательство с целью предупреждения болезни или ее перехода в более тяжелую стадию. На основе этих принципов формируется совершенно новая стратегия «трех П»: предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, которая, по прогнозам, способна существенно повысить качество лечения.

Фундаментальную основу персонализированной медицины составляют геномика, протеомика, метаболомика и биоинформатика. Используя адресный протокол геномного сканирования, можно будет выявлять лиц, предрасположенных к развитию того или иного заболевания, формируя для второго этапа исследования (фенотипирования) соответствующие группы. Отобранные по итогам первого (геномного) этапа лица обследуются с использованием целевых панелей протеомных и метаболомных биомаркеров с отслеживанием на доклинической стадии. Современные технологии фенотипирования (протеомный, иммуномный и метаболомный скрининг) не только повысят эффективность доклинической и предиктивной диагностики, но и за счет применения микробиочипов с различными типами детекции значительно увеличат пропускную способность учреждений здравоохранения при профилактических обследованиях и диспансерном наблюдении. Недалек тот день, когда для оценки мультифакторного заболевания можно будет определить весь комплекс генов предрасположенности и продуктов их экспрессии, формируя «генетический паспорт» индивидуума. Ученые полагают — практическое здравоохранение стоит на пороге новой эры, намечается переход от диагностики и лечения среднестатистических форм заболеваний к системной работе со здоровьем каждого индивидуума, на смену методикам массовых манипуляций с пациентом придут персонализированные протоколы диагностики и таргетная терапия.

В свете фундаментальных открытий и новых знаний складывается впечатление, что вся предыдущая эмпирическая медицина с ее заблуждениями, бессилием перед многими болезнями и отсутствием эффективных лекарственных средств не просто устарела, но и не заслуживает внимания, а ее многовековой опыт лишен всякого интереса. Но так ли это? Еще в античные времена как квинтэссенция врачебного заключения появился термин «диагноз» — определение болезни «через знание» (dia gnosis). О каком же знании могла идти речь, когда врачи не знали ни о кровообращении, ни о микробах? Эти знания давала клиническая практика. Внимательно наблюдая за больными, врачи, среди которых были поразительно талантливые, подмечали признаки, позволяющие предвидеть прогноз болезни, ее вероятное дальнейшее развитие. Нельзя забывать, что современные успехи клинической медицины в значительной степени обусловлены накоплением бесценного опыта. Этот опыт и сегодня остается надежной клинической базой и продолжает приумножаться. Авторитету и славе мудрых и наиболее удачливых врачей прошлого, их назначениям и доверию пациентов могут позавидовать современные доктора. В соответствии с верованиями тех эпох одних причисляли к богам — Асклепий (Эскулап), Гигиея, Панацея, других почитали за святых и чудотворцев, третьих веками считали наставниками и не забывают поныне — Гиппократ, Авиценна, Гален, Лаэннек, Пирогов, Боткин и многие другие.

На пути персонализированной медицины с ее, казалось бы, безграничными возможностями, включающими арсенал медицинской информатики, биомаркирования и таргетирования есть немалые сложности. Болезнь в большинстве случаев не является лишь определенным нарушением в организме человека, а роль врача заключается не только в том, чтобы его найти и исправить. Как правило, все гораздо сложнее. Болезнь нельзя рассматривать в отрыве от ее носителя, она всегда несет отпечаток его личности. Вот почему необходимо учитывать психологиче­ские особенности каждого пациента. Выдающийся канадский терапевт У. Ослер так выразил эту мысль: «Нередко гораздо важнее знать не то, что у больного на рентгенограмме, а то, что у него в голове». Беседуя с пациентом и проводя физикальное обследование, врач оценивает его в психосоматическом единстве, определяет алгоритм проведения необходимых инструментальных и лабораторных исследований, при необходимости назначая инвазивные диагностические вмешательства. Клиническое обследование, несмотря на технический прогресс, остается незыблемым фундаментом для построения правильного диагноза.

К сожалению, впечатляющие успехи технизации медицины не только вывели на более высокую ступень оценку здоровья пациента и сделали возможной раннее выявление заболевания, но и оттеснили на задний план клинические методы установления диагноза, не только дополнили, но и неправомочно их заменили. Ослабевает внимание к жалобам пациента, анамнезу, учету последствий ранее проводившейся терапии, утрачивается интерес к физикальному обследованию. Для постановки диагноза врач зачастую лишь добросовестно суммирует данные параклинических заключений. В результате неизбежно нарушается межличностный контакт и теряется доверие пациента. Между тем врач должен быть психологом уже на диагностическом этапе обследования и не может уклониться от психотерапии при разъяснении больному сделанных ему назначений. Понимание личностного восприятия болезни немало способствовало успеху врачевания во все времена. Справедливо говорят: «Если после общения с врачом пациенту не стало легче — это плохой врач».

Сегодня медицина наполняется новым содержанием, но неизменными остаются ее духовные и философские корни, завещанные нам представителями прежних поколений врачей и ученых. Пренебрегая единством духа и тела, медицина теряет свое гуманистическое содержание.
За болезнью исчезает человек, он представляется лишь дополнением к ней, не союзником в борьбе с недугом, а безликим существом, которое надо обследовать и лечить, но говорить с ним не о чем. Целостность организма, тем более личность пациента, его внутренний мир неподвластны исследованию с помощью технических методов диагностики и могут быть восприняты только посредством чувств, анализа, логического синтеза и опыта. Не станет ли персонифицированная медицина лишь медициной тела, а не заболевшего человека в его материальном и духовном единстве? Может ли практическая медицина полагаться лишь на одну научную составляющую, отказавшись от второй — искусства врачевания?

Врачевание — редко употребляемый в современной медицине термин. Его нельзя понимать просто как лечение заболевшего человека. Прежде всего это общение с личностью пациента, включающее комплекс вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезней. Складывается врачевание из многих качеств — способности к аналитическому мышлению, эмпатии (сопереживание), хорошей памяти и интуиции, хотя и эти признаки характеризуют его не в полной мере. Но врачебное искусство определяется главным образом знаниями врача и его способностью использовать их по отношению к конкретному пациенту. Нужно ли в медицине противопоставлять науку мастерству и мастерство науке? Нельзя — ибо мастерство, искусство врачевания базируется на науке и практическом опыте. К. А. Тимирязев дал следующую формулу понимания клинической медицины: «Знание (медицинское) как цель — это наука. Знание (медицинское) как средство — это искусство». Врач-клиницист должен опираться в своей деятельности на синтез обеих форм проявления знания и опыта.

Расщепленная на множество специальностей современная высокотехнологичная медицина доказала свое умение ставить диагноз более достоверно, чем прежде и помогать при фатальных в прошлом болезнях, но к искусству врачевания это никакого отношения не имеет. От былого единства врачебной профессии остаются лишь трогательные воспоминания. Давние заповеди врачевания постепенно забываются, и призыв «лечить не болезнь, а больного» все чаще воспринимается как давно опостылевшая сентенция вконец одряхлевших профессоров. Искусство врачевания, производившее столь неизгладимое впечатление в прошлом, становится невостребованным, а его будущее — сомнительным (В. Д. Тополян­ский, 2017). Сегодня, когда в жизни общества возобладала коммерческая составляющая и медицина прочно вписалась в сферу обслуживания, былым взглядам и традициям остается все меньше места. Заменит ли подлинное искусство врачевания предикативная, превентивная и персонализированная медицина, основанная на геномных, постгеномных и клеточных технологиях, терапевтическом лекарственном мониторинге и таргетном фармакотерапевтическом вмешательстве?

Развитие медико-биологических наук, наряду с достижениями научно-технического прогресса, значительно изменило возможности диагностики и лечения заболеваний. Однако, как бы ни менялись представления о механизмах развития болезней, методах их диагностики и лечения, принципы врачевания в XXI веке останутся такими же, какими сложились за двадцать пять веков существования медицины. Здоровье и жизнь пациента по-прежнему в значительной степени будут определяться уровнем мышления, врачебным искусством и психологическими аспектами взаимоотношения врача и пациента.

Материалы для рубрики подготовил Ю. К. Абаев

 

 

 

 

 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси