Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Системные заболевания соединительной ткани и беременность

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Системные ревматические заболевания поражают преимущественно женщин детородного возраста, когда беременность является желанным событием.

Многие годы женщинам с потенциально серьезными системными аутоиммунными заболеваниями не разрешалось рожать. Сегодня при тщательном наблюдении ревматологов и акушеров-гинекологов большинство из них имеют успешную беременность и нормальную фертильность.

Течение имеющегося заболевания в ходе беременности вариабельно, возможно и обострение, и улучшение процесса. Представлен обзор современной литературы об исходах беременности для матери и ребенка и возможных осложнениях при системной красной волчанке, системном склерозе, полимиозите/дерматомиозите, синдроме Шегрена. Даются рекомендации по применению фармацевтических средств и биологических препаратов, рассмотрена их безопасность при беременности и лактации, а также принципы контрацепции у пациентов с ревматическими заболеваниями.
 
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) представляют собой не только сложную медицинскую, но и важную социальную проблему, поскольку поражают преимущественно молодых людей (20—40 лет). Более 30% пациентов составляют женщины репродуктивного возраста, у которых фертильность, как правило, не страдает, а желание иметь потомство является естественным [1, 2].

До недавнего времени беременность женщинам с СЗСТ не рекомендовалась в связи с наличием риска ухудшения течения патологического процесса на фоне гестации, а также из-за возможного неблагоприятного влияния болезни на беременность, материнские и плодные исходы [3, 4]. В последние десятилетия в связи со значительным совершенствованием диагностики, ранней и адекватной терапией с использованием новых лекарственных средств прогноз СЗСТ значительно улучшился, увеличилась продолжительность жизни пациентов. Это позволило по-новому подойти к решению проблемы возможности материнства у женщин с ревматической патологией. Число беременных и рожениц с СЗСТ увеличивается [5—8].

Ведение пациенток с СЗСТ на этапе планирования и в период беременности должно осуществляться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей. При этом должно быть полное взаимопонимание между докторами и тесное взаимодействие врачей и пациентки [2, 9]. Основными задачами в этот период являются: снижение активности и стабилизация СЗСТ до зачатия, предупреждение и лечение обострений процесса во время гестации с назначением медикаментов, риски применения которых не превышают пользу терапии.

Можно выделить следующие основные аспекты проблемы СЗСТ при беременности:

  • влияние гестации на течение СЗСТ;
  • влияние СЗСТ на развитие беременности и исход родов;
  • влияние заболевания матери на плод, новорожденного и последующее развитие и здоровье ребенка;
  • фармакотерапия СЗСТ при беременности [6, 10, 11].

Пациентки с активным заболеванием имеют повышенный риск осложненного течения и неблагоприятного исхода беременности, в частности, невынашивания, преждевременных родов, низкого веса новорожденных, осложнений в перинатальном или послеродовом периоде [4, 7, 8]. Беременность у женщин с СЗСТ желательно планировать.

Во время консультации женщины с СЗСТ по вопросам беременности на этапе ее планирования необходимо обсудить вопросы о влиянии заболевания будущей матери на развитие плода и здоровье ребенка, определить факторы и степень риска (высокий/низкий) осложненного течения болезни и беременности у данной пациентки, а также установить противопоказания для беременности и уведомить о них женщину. Кроме этого, обязательно обсудить возможность и безопасность применения лекарственных препаратов [1, 13].

Наступление беременности у больной с СЗСТ рекомендуется при клинической ремиссии заболевания и минимальной медикаментозной нагрузке, сохраняющихся не менее 3—6 мес до зачатия и при отсутствии симптомов функциональной несостоятельности жизненно важных органов и систем [1, 8, 9, 13, 14].

Факторами риска осложненного течения СЗСТ в период беременности и самой беременности являются:

  • активная стадия заболевания при зачатии и в течение гестации;
  • СЗСТ, впервые развившееся во время беременности;
  • поражение почек, легких, сердца, центральной нервной системы, артериальная и легочная гипертензия в анамнезе и при зачатии;
  • сопутствующий антифосфолипидный синдром (АФС);
  • умеренная или высокая позитивность по антифосфолипидным антителам (к кардиолипи- ну, р2-гликопротеину J, волчаночному антикоагулянту), по антителам к ds ДНК, Ro/SSA- и La/ SSB-антителам, гипокомплементемия и тромбоцитопения;
  • прием высоких доз глюкокортико- стероидов;
  • предшествующий отягощенный акушерский анамнез;
  • многоплодная беременность [15, 16].

На этапе подготовки к зачатию должна быть проведена коррекция лекарственной терапии. Необходимо отменить препараты, способные повлиять на наступление беременности, обладающие тератогенным эффектом и с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного. Препаратами выбора при планировании беременности являются малые дозы глюко- кортикоидов (преднизолон до 10 мг/сут, метилпреднизолон до 8 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо учесть, что НПВС как ингибиторы циклооксигеназы (селективные и неселективные) могут блокировать или удлинять овуляцию, при этом частота подавления овуляции неизвестна. Отмена аминохинолиновых препаратов и глюкокортико- стероидов у беременных является фактором, провоцирующим обострение [13, 14].

Оценивая состояние пациентки с СЗСТ необходимо учесть тот факт, что некоторые проявления самой беременности и ее осложнения могут имитировать симптомы ревматической патологии (табл. 1) [17].

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси