Системные заболевания соединительной ткани и беременность

Системные ревматические заболевания поражают преимущественно женщин детородного возраста, когда беременность является желанным событием.

Многие годы женщинам с потенциально серьезными системными аутоиммунными заболеваниями не разрешалось рожать. Сегодня при тщательном наблюдении ревматологов и акушеров-гинекологов большинство из них имеют успешную беременность и нормальную фертильность.

Течение имеющегося заболевания в ходе беременности вариабельно, возможно и обострение, и улучшение процесса. Представлен обзор современной литературы об исходах беременности для матери и ребенка и возможных осложнениях при системной красной волчанке, системном склерозе, полимиозите/дерматомиозите, синдроме Шегрена. Даются рекомендации по применению фармацевтических средств и биологических препаратов, рассмотрена их безопасность при беременности и лактации, а также принципы контрацепции у пациентов с ревматическими заболеваниями.

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) представляют собой не только сложную медицинскую, но и важную социальную проблему, поскольку поражают преимущественно молодых людей (20—40 лет). Более 30% пациентов составляют женщины репродуктивного возраста, у которых фертильность, как правило, не страдает, а желание иметь потомство является естественным [1, 2].

До недавнего времени беременность женщинам с СЗСТ не рекомендовалась в связи с наличием риска ухудшения течения патологического процесса на фоне гестации, а также из-за возможного неблагоприятного влияния болезни на беременность, материнские и плодные исходы [3, 4]. В последние десятилетия в связи со значительным совершенствованием диагностики, ранней и адекватной терапией с использованием новых лекарственных средств прогноз СЗСТ значительно улучшился, увеличилась продолжительность жизни пациентов. Это позволило по-новому подойти к решению проблемы возможности материнства у женщин с ревматической патологией. Число беременных и рожениц с СЗСТ увеличивается [5—8].

Ведение пациенток с СЗСТ на этапе планирования и в период беременности должно осуществляться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей. При этом должно быть полное взаимопонимание между докторами и тесное взаимодействие врачей и пациентки [2, 9]. Основными задачами в этот период являются: снижение активности и стабилизация СЗСТ до зачатия, предупреждение и лечение обострений процесса во время гестации с назначением медикаментов, риски применения которых не превышают пользу терапии.

Можно выделить следующие основные аспекты проблемы СЗСТ при беременности:

  • влияние гестации на течение СЗСТ;
  • влияние СЗСТ на развитие беременности и исход родов;
  • влияние заболевания матери на плод, новорожденного и последующее развитие и здоровье ребенка;
  • фармакотерапия СЗСТ при беременности [6, 10, 11].

Пациентки с активным заболеванием имеют повышенный риск осложненного течения и неблагоприятного исхода беременности, в частности, невынашивания, преждевременных родов, низкого веса новорожденных, осложнений в перинатальном или послеродовом периоде [4, 7, 8]. Беременность у женщин с СЗСТ желательно планировать.

Во время консультации женщины с СЗСТ по вопросам беременности на этапе ее планирования необходимо обсудить вопросы о влиянии заболевания будущей матери на развитие плода и здоровье ребенка, определить факторы и степень риска (высокий/низкий) осложненного течения болезни и беременности у данной пациентки, а также установить противопоказания для беременности и уведомить о них женщину. Кроме этого, обязательно обсудить возможность и безопасность применения лекарственных препаратов [1, 13].

Наступление беременности у больной с СЗСТ рекомендуется при клинической ремиссии заболевания и минимальной медикаментозной нагрузке, сохраняющихся не менее 3—6 мес до зачатия и при отсутствии симптомов функциональной несостоятельности жизненно важных органов и систем [1, 8, 9, 13, 14].

Факторами риска осложненного течения СЗСТ в период беременности и самой беременности являются:

  • активная стадия заболевания при зачатии и в течение гестации;
  • СЗСТ, впервые развившееся во время беременности;
  • поражение почек, легких, сердца, центральной нервной системы, артериальная и легочная гипертензия в анамнезе и при зачатии;
  • сопутствующий антифосфолипидный синдром (АФС);
  • умеренная или высокая позитивность по антифосфолипидным антителам (к кардиолипи- ну, р2-гликопротеину J, волчаночному антикоагулянту), по антителам к ds ДНК, Ro/SSA- и La/ SSB-антителам, гипокомплементемия и тромбоцитопения;
  • прием высоких доз глюкокортико- стероидов;
  • предшествующий отягощенный акушерский анамнез;
  • многоплодная беременность [15, 16].

На этапе подготовки к зачатию должна быть проведена коррекция лекарственной терапии. Необходимо отменить препараты, способные повлиять на наступление беременности, обладающие тератогенным эффектом и с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного. Препаратами выбора при планировании беременности являются малые дозы глюко- кортикоидов (преднизолон до 10 мг/сут, метилпреднизолон до 8 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо учесть, что НПВС как ингибиторы циклооксигеназы (селективные и неселективные) могут блокировать или удлинять овуляцию, при этом частота подавления овуляции неизвестна. Отмена аминохинолиновых препаратов и глюкокортико- стероидов у беременных является фактором, провоцирующим обострение [13, 14].

Оценивая состояние пациентки с СЗСТ необходимо учесть тот факт, что некоторые проявления самой беременности и ее осложнения могут имитировать симптомы ревматической патологии (табл. 1) [17].

Ключевые слова: , , , , , , , ,
Автор(ы): Титова И. П., Достанко Н. Ю., Григорчук И. П.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет