Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Климактерический синдром и менопаузальная заместительная терапия — что изменилось?

Прогрессивное увеличение количества женщин в периоде менопаузы определяет актуальность проблемы оптимизации качества и продолжительности жизни женщин во второй половине жизни. В обзоре приводятся современные международные рекомендации по диагностике и ведению менопаузы на основе доказательной медицины. Рассматриваются этапность лечения с изменением образа жизни и последующие показания и риски менопаузальной заместительной терапии с учетом индивидуальных особенностей. Приведен алгоритм скрининга для отбора женщин с целью проведения заместительной менопаузальной терапии.

По данным экспертов ВОЗ, к 2015 г. доля женщин старше 45 лет во всех странах мира достигла 46% от общего их количества, к 2025 г. численность женщин в возрасте 60 лет и более превысит 1 млрд. У женщин европейской популяции период менопаузы (МП) приходится в среднем на возраст 45—55 лет с пиком в возрасте около 50 лет.

Период начала МП генетически стабилен и не изменился за последние 100 лет, хотя некоторые средовые и социальные факторы могут его ускорять, например курение (на 1,5 года). Прогрессивное увеличение количества женщин в периоде МП ставит перед здравоохранением вопрос оптимизации качества и продолжительности жизни женщин во второй половине жизни после завершения периода фертильности.

Бесспорно, наступление МП является результатом снижения продукции эстрогенов, рецепторы которых экспрессированы в различных тканях (таблица), что и определяет разнообразие симптоматики МП.

В то же время клиницисты выделяют наиболее значимые симптомы МП, ограничивающие качество и продолжительность жизни женщин. Зачастую первыми симптомами перименопау- зы являются «приливы»: согласно данным исследования SWAN, частота вазомоторных симптомов у европейских женщин в период перименопаузы достигает 34,1% [1], по данным других исследователей, у женщин США частота приливов достигает 75% [2]. Вторая группа симптомов — урогенитальные: зуд, диспареу- ния, вагинальная атрофия, симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря, стрессовое и смешанное недержание мочи, цисталгия. Частота развития увеличивается с возрастом и к 55—60 годам достигает 50%, а после 75 лет превышает 75%. Важнейшими изменениями, определяющими прогноз при МП, являются увеличение массы тела с формированием менопау- зального метаболического синдрома [3] и возрастание кардиоваскулярного риска.

В исследовании, включавшем 14-летнее наблюдение за 116 000 женщин, не имевших на момент включения сердечно-сосудистых заболеваний, выявлена взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и коронарным риском: отмечено повышение кардиального риска в 3 раза при ИМТ более 29 кг/м2 по сравнению с ИМТ менее 21 кг/м2 [4]. По данным ВОЗ, в 2004 г. сердечно-сосудистая патология явилась причиной смерти 55% женщин и 43% мужчин, причем показатель смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) составлял 21% и 23% соответственно, а инсульт являлся более частой причиной смерти у женщин, чем у мужчин — 18% и 11% соответственно [5].

И, наконец, важнейшим проявлением поздних симптомов МП является развитие остеопо- роза с увеличением риска переломов, снижением качества жизни и увеличением риска смерти, особенно после перелома шейки бедра [6]. Понимание влияния продукции эстрогенов при наступлении МП позволило обосновать целесообразность проведения заместительной терапии эстрогенами и комбинацией эстрогенов и прогестагенов, которая согласно современной терминологии обозначается как заместительная менопаузальная терапия (ЗМТ).

История ЗМТ имеет «взлеты» и «падения». В период с 1941 г. качество гинекологической помощи оценивалось по количеству женщин, получающих ЗМТ, так как постулирование воз-мещения дефицита эстрогенов ассоциировалось с бесспорной пользой. В начале XXI века результаты крупных рандомизированных исследований, в том числе WHI (Women's Health Initiative) и HERSII (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Follow-up Study) вызвали драматическое снижение применения ЗМТ, что было продиктовано опубликованными данными об увеличении риска венозного тромбоэмболизма, рака молочной железы и отсутствии превентивного эффекта по кардиоваскулярным рискам [7, 8]. Переосмысление полученных результатов привело к выработке новых, взвешенных и аргументированных подходов к назначению ЗМТ.

В течение последних нескольких лет опубликованы рекомендации различных групп экспертов, которые определяют рациональные показания и алгоритмы назначения ЗМТ [9—11].

Облигатной рекомендацией является здоровый образ жизни, включающий рациональное питание и адекватные физические нагрузки.

При формировании рациона должны быть учтены требования по ограничению его калорийности, адекватному потреблению овощей и фруктов, продуктов, содержащих кальций и витамин D, ограничению животных жиров, депри- вации курения и избыточного употребления алкоголя. Проспективные наблюдения в рамках наблюдательного исследования WHI, основанные на мониторинге 73 743 постменопаузальных женщин в возрасте 50—79 лет по оценке влияния физических нагрузок у них, продемонстрировали снижение риска кардиоваскулярных событий до 45% независимо от этнических групп и ИМТ, но с зависимостью от уровня нагрузки (рис. 1) [12]. Здоровый образ жизни является рекомендацией, которая позволяет минимизировать различные изменения, сопровождающие развитие МП — улучшение общего состояния, нормализацию массы тела, снижение кардиоваскулярных рисков и прогрессиро- вания остеопороза ит.д. К рекомендациям по здоровому образу жизни могут быть отнесены различные комплексные поливитаминные и минералосодержащие препараты, компенсирующие дефицит этих веществ в субкалорийном рационе.

Выбор ЗМТ в настоящее время определен различными рекомендациями. Так, соглашение Североамериканского общества менопаузы указывает, что эстрогены наиболее эффективны для устранения вагинальных и вазомоторных симптомов и рекомендует индивидуализировать ЗМТ с учетом персональных факторов риска, указывая рекомендуемую длительность терапии от 3 до 5 лет (для монотерапии эстрогенами — до 7 лет). Также отмечено, что при раннем наступлении менопаузы возможно более длительное лечение с учетом симптоматики и противопоказаний, а трансдермальные формы и оральные эстрогены в низких дозах не ассоциированы с повышением риска тромбоэмболизма и инсульта в отличие от стандартных доз [10]. В этих же рекомендациях обосновано использование ЗМТ в группах риска для профилактики сахарного диабета, так как при ее применении отмечено снижение риска развития диабета на 21%. Кардиоваскулярные последствия (ИБС коронарная кальцификация, толщина интима — медиа) зависят от времени начала ЗМТ, которую нельзя рассматривать в качестве превентивной для сердечно-сосудистой патологии. Анализ проявлений венозного тромбоэмболизма свидетельствует от том, что риск увеличивается при использовании эстро- генпрогестиновых комбинаций, ожирении и отягощенном анамнезе по тромбоэмболическим событиям [10]. Фактором, лимитирующим использование ЗМТ, являются данные по потенциальным онкологическим рискам. При интактной матке прием эстрогенов ассооциирован с повышением риска развития рака эндометрия, зависящего от дозы и длительности приема (более 10 лет), а комбинация с прогестинами снижает риск при недлительном приеме. По овариальному раку данные неоднозначны. Ассоциация между овариальным раком и ЗМТ в течение не более 5 лет сохраняется на уровне «низко и очень низко» и зависит от наследст-венности (вЯСЛ-мутации). Выявлена ассоциация риска развития рака легких с курением. Касательно рака молочной железы доказано, что использование ЗМТ более 15 лет ассоциировано с повышением риска: по данным мета-анализа наблюдения за 67 370 женщинами отмечено повышение риска при приеме более 5 лет. Полученные данные диктуют необходимость строгого отбора пациенток с учетом анамнеза, маммографической плотности ткани железы, а не только локальных очагов и дискутабельным исследованием онкомаркеров.

В 2013 г. опубликованы обновленные рекомендации Международного общества менопаузы с оценкой результатов через 10 лет после завершения WHI, в которых:

  • рекомендуется инициировать ЗМТ у женщин с ранней МП раньше среднего возраста ее наступления;
  • указывается на необходимость терапии эстрогенами, а роль прогестагенов заключается только в эндометриальной протекции;
  • подчеркивается, что ЗМТ эффективна для предупреждения остеопороза в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после наступления МП;
  • отмечено снижение смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых женщин в возрасте до 60 лет и в течение 10 лет после наступления МП, при исполь-зовании комбинированной терапии эффект менее выражен;
  • местное использование низкодозовых эстрогенов снижает уретральные симптомы;
  • риск венозного тромбоэмболизма и ишеми- ческого инсульта возрастает при использовании ЗМТ, но до 60-летнего возраста этот риск минимален, особенно у азиаток [13].

Рекомендации, изданные в 2015 г., определяют возраст наступления физиологической МП от 40 лет, указывая, что в среднем в Европе этот показатель составляет 52 года. Несмотря на доказанность последовательного снижения уровней прогестерона, эстрадиола, ингибина В, антимюллерова гормона и возрастание уровня ФСГ, не рекомендуется использовать гормональное тестирование для подтверждения диагноза перименопаузы и МП у женщин старше 45 лет. Для женщин в возрасте моложе 60 лет или при длительности постменопаузы менее 10 лет с вазомоторными симптомами (с или без дополнительных менопаузальных симптомов), которые не имеют противопоказаний и кардио- васкулярных рисков, риска рака молочной железы, предложено инициировать терапию эстрогенами у пациенток с гистерэктомией и эстроген-прогестероновую терапию у пациенток с интактной маткой [9].

В то же время следует понимать, что раннее снижение уровня прогестерона определяет по-тенциал развития гиперпластических процессов в эндометрии, что позволяет обоснованно использовать прогестагены при менструальных дисфункциях в перименопаузе. В литературе активно обсуждаются вопросы снижения уровней андрогенов, особенно дигидропиандросте- рона сульфата и андростендиона, у женщин с возрастом. Рецепторы андрогенов экспресси- рованы в различных органах и тканях, что определяет их значимость. Андрогены являются жиромобилизующим гормоном, поэтому их дефицит усугубляет прибавку веса, нарушение липидного, углеводного обмена. Они играют важную роль в поддержании силы мышц тазового дна у женщин и подавляют распад коллагена в связочном аппарате органов малого таза [14]. Имеются данные о том, что андрогены вызывают апоптоз клеток рака молочной железы и блокируют эффекты эстрогенов [15, 16].

Не рекомендуется проведение ЗМТ с целью первичной или вторичной профилактики заболе-ваний, основываясь на фактах. Так, несмотря на то, что ряд исследований продемонстрировали снижение риска развития сахарного диабета 2-го типа на фоне ЗМТ до 30%, отмечено, что эффект не сохраняется после отмены терапии.

Несмотря на то что в группе женщин в возрасте 50—59 лет с применением монотерапии эстрогенами отмечено снижение риска инфаркта миокарда и кардиоваскулярной смертности, уменьшение степени кальцификации коронарных артерий по сравнению с женщинами старшей возрастной группы, результаты более поздних мета-анализов не продемонстрировали различия в регистрации ИБС и в зависимости от дозы эстрогенов [12]. Подчеркивается, что в отношении кардиоваскулярного риска протек- тивное влияние ЗМТ не доказано, поэтому женщинам группы высокого риска показано использование альтернативной терапии, включающей стандартные рекомендации интернистов. У женщин с умеренным кардиоваскулярным риском методом выбора является трансдермаль- ное введение эстрадиола в качестве терапии первой линии у пациенток с гистерэктомией или в сочетании с микронизированным прогестероном (или другим прогестагеном, не ухудшающим метаболические показатели) у женщин с интактной маткой, потому что эти препараты существенно не оказывают негативного влияния на артериальное давление, уровень триглицери- дов и углеводный обмен [9].

В 2016 г. обновлены рекомендации The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), в которых определяются показания для ЗМТ, включающие:

  • выраженные вазомоторные проявления;
  • лечение выраженных симптомов вульварной и вагинальной атрофии (предпочтение отдается вагинальным препаратам);
  • предупреждение постменопаузального остеопороза [9].

Ниже приведен перечень состояний, которые могут вызвать или имитировать вазомоторные реакции, типичные для МП, которые необходимо дифференцировать до инициации ЗМТ.

  • Дисгормональные: избыток гормонов щитовидной железы; карциноидный синдром (приливы без пота); феохромоцитома (гипертензия, приливы с обильным потоотделением).
  • Диетические: алкоголь; пряная пища; пищевые добавки (например, мононатрия глутамат, сульфиты).
  • Фармацевтические препараты: хроническое использование опиатов; отмена опиатов; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (могут вызвать потливость); никотиновая кислота (чувство жара в течение до 30 мин); блокаторы кальциевых каналов; лекарства, которые блокируют действие или биосинтез эстрогенов.
  • Хроническая инфекция (гипертермия).
  • Другие заболевания: демпинг-синдром после операций на желудке; мастоцитоз (тучно- клеточный лейкоз) обычно с желудочно-кишечными симптомами; некоторые формы рака: медуллярная карцинома щитовидной железы; опухоли клеток островков Лангерганса, карцинома клеток почечного эпителия; лимфома; тревожные расстройства.

В настоящее время определенные предостережения к использованию системной ЗМТ или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов для купирования менопаузальной симптоматики включают следущий перечень состояний:

  • аномальное кровотечение из половых путей;
  • подозрение или диагностированный рак молочной железы или отягощенный по нему анамнез;
  • подозрение или диагностированная гиперплазия эндометрия эстрогензависимая, включая рак эндометрия;
  • тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочных артерий или отягощенный анамнез по этой патологии;
  • активная артериальная тромбоэмболи- ческая болезнь (например, инсульт, инфаркт миокрада) или отягощенный анамнез по этой патологии;
  • известная анафилактическая реакция или отек Квинке в ответ на любой компонент меди-каментов для ЗМТ;
  • диагностированное нарушение функции печени;
  • известный дефицит белка C, белка S или антитромбина или другие известные тромбофилические заболевания;
  • известная или предполагаемая беременность.

Осторожность при назначении оральных форм эстрогенов должна также быть проявлена у женщин с патологией желчного пузыря; гипертриглицеридемией; сахарным диабетом; гипопаратиреозом (риск гипокальцемии); доброкачественной менингиомой; промежуточным или высоким риском рака молочной железы; высоким риском заболеваний сердца; мигренью с аурой.

Поскольку использование эстрогенов для ЗМТ лимитровано рядом противопоказаний, для купирования вазомоторных проявлений, согласно данным различных исследований, рекомен-дуются: здоровый образ жизни; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин, пароксетин, венлафаксин; прогес- тагены — мегестрол, медроксипрогестерона ацетат, депомедроксипрогестерон, трансдермальный прогестерон; центральные неселективные альфа-адреноблокаторы — клонидин и трансдермальный клонидин, антагонист допамина вералиприд, противоэпилептический препарат, воздействующий на рецепторы гамма- аминомасляной кислоты, габапентин [17].

Спорным является выбор фитоэстрогенов, которым часто отдают предпочтение как пациентки, так и врачи. Женщины выбирают фито- эстрогены потому, что уверены в их безопасности с позиций риска возникновения рака, отсутствия прибавки в весе. Врачи назначают фитоэстрогены для устранения вазомоторных симптомов и убеждены в том, что перед их назначением женщину не надо обследовать и эти препараты однозначно не навредят. К сожалению, эти надежды не имеют доказанного подтверждения. Во всех работах, посвященных изучению эффективности медикаментозного лечения приливов, очень высок эффект плацебо: Кокрановский обзор по 24 исследованиям выявил снижение приливов на фоне приема эстрогенов у 75% пациенток, а на фоне плацебо — у 57%. Но ни в одном исследовании эффект фитоэстрогенов не достигает указанного уровня. Проведенный мета-анализ по оценке влияния на вазомоторные симптомы свидетельствует об отсутствии влияния фитоэстрогенов [18]. Более того, подтверждено, что длительный их прием вызывает увеличение частоты гиперплазии эндометрия по сравнению с плацебо, что определяет необходимость медицинского мониторинга [19].

Отдельно следует остановиться на потенциальных возможностях использования прогестагенов в перименопаузе. У женщин с интактной маткой прогестагены должны быть добавлены с целью предотвращения гиперплазии и рака эндометрия. Их назначение может осуществляться в 2 режимах: 1-й — в течение 12— 15дней каждого месяца, для женщин, склонных к прорывным кровотечениям в течение первых 1—2 лет ЗМТ; 2-й — комбинированная терапия с эстрогенами ежедневно.

Целесообразность назначения прогестагенов обусловлена тем, что их дефицит проявляется раньше, чем дефицит эстрогенов (рис. 2). Снижение продукции прогестагенов является одной из причин дисфункциональных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия в перименопаузе. В то же время доказано, что использование прогестагенов может минимизировать вазомоторные симптомы МП [20—22]. В последние годы использование прогестагенов для их купирования не рекомендуется, что, вероятно, обусловлено доказательствами вклада этого класса препаратов в формирование негативных последствий ЗМТ. В качестве альтернативных препаратов прогестерона рекомендованы медроксипрогестерон, норэтиндрон, мегестрол, дидрогестерон, хлормадион, медрогестон, номегестрола ацетат, промегест- рон, микронизированный прогестерон. Введение левоноргестрела внутриматочно минимизирует системную абсорбцию прогестагена, но его уровень повышается в крови, кроме того, в одном исследовании продемонстрировано увеличение заболеваемости раком молочной железы [23]. В настоящее время использование прогестагенов в виде монотерапии для купирования вазомоторных симптомов не рекомендуется. Кроме того, доказано, что прогестерон и его метаболиты (5а- и 5p-allopregnanolone) играют важную роль в регуляции функции головного мозга, оказывая влияние на нейрональный транспорт, за счет чего способны предупреждать развитие процессов нейродегенерации и сохранять когнитивную функцию [24].

Рекомендации Эндокринологического общества клинической практики (США, 2015) предлагают назначать ЗМТ женщинам с МП в возрасте менее 60 лет или менее 10 лет после наступления МП при наличии вазомоторных симптомов без высокого кардиоваскулярного риска или риска рака молочной железы в форме комбинированной терапии эстрогенами и прогестагенами при сохранной матке и в форме монотерапии эстрогенами для женщин, у которых проведена гистерэктомия [9]. У пациенток с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф рекомендуется использование негормональных препаратов для коррекции вазомоторных симптомов, при умеренном риске — трансдермальных форм эстрадиола в качестве первичного лечения (монотерапия для женщин без матки или в комбинации с микронизирован- ным прогестероном или другим прогестагеном для пациенток с интактной маткой). При наличии высокого риска венозного тромбоэмболизма у нуждающихся в ЗМТ рекомендуются неоральные эстрогены в минимально эффективных дозах, у женщин с маткой — сочетание с про- гестагенами (прогестерон или дидрогестерон как нейтральные по влиянию на коагуляцию). В случае высокого риска развития рака молочной железы рекомендуется воздержаться от ЗМТ.

Конъюгированные конские эстрогены в комбинации с базедоксифеном (bazedoxifene) — селективным модулятором эстрогеновых рецепторов — могут служить альтеративным выбором при вегетативных симптомах. Также в качестве альтернативного выбора рассматривается тиболон, который устраняет вегетативные симптомы, но риск рака молочной железы при его использовании выше, чем при назначении других комбинаций ЗМТ. Мониторинг ЗМТ включает исключение патологии органов малого таза (гиперплазию и рак эндометрия) у женщин с возникшим аномальным маточным кровотечением на фоне лечения и проведение регулярного скрининга на рак молочной железы во время и после прекращения ЗМТ [9].

Принципиально важными являются вопросы мониторинга и длительности ЗМТ. На начальном этапе в течение первых 3 мес после начала ЗМТ рекомендуется регулярное клиническое наблю-дение, а впоследствии каждые 6—12 мес индивидуально должен проводиться мониторинг эф-фективности и возникновения побочных эффектов (брюшная/тазовая боль, боль в области мо-лочных желез, метроррагии, увеличение массы тела, изменение настроения, артериального дав-ления) с коррекцей лечения при необходимости. Вопрос длительности ЗМТ должен пересмат-риваться по крайней мере 1 раз в год, следует ориентироваться на короткую общую продолжи-тельность ЗМТ в соответствии с целями лечения и оценкой риска у каждой конкретной женщины. Исключение составляют молодые женщины с первичной овариальной недостаточностью, преждевременной или ранней МП без противопоказаний до времени предполагаемой естест-венной МП, когда целесообразность продолжения ЗМТ может быть пересмотрена. Касательно отмены ЗМТ предложено обсудить индивидуальные предпочтения женщины для выбора постепенной или резкой отмены МГТ [9].

Современный алгоритм ведения МП, приведенный на рис. 3, определяет порядок назначения ЗМТ с учетом индивидуальных особенностей женщины и является взвешенным и ар-гументированным, полезным для использования в реальной клинической практике. Исследования по оценке преимуществ отдельных компонентов ЗМТ активно продолжаются и будущее, несомненно, продемонстрирует новые результаты и позволит очередной раз изменить тактику ведения МП.

Контактная информация:

Мохорт Татьяна Вячеславовна— д. м. н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии.

Белорусский государственный медицинский университет. 220040, г. Минск, пр. Независимости, 64; сл. тел. +375 17 331-29-67. Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S

1. Gold Е., Sternfeld В., Kelsey J., et al. Relation of Demographic and Lifestyle Factors to Symptoms in a MultiRacial/Ethnic Population of Women 40—55 Years of Age. Am. J. Epidemiol. 2000; 152: 463—73.

2. Woods N., Mitchell E. Symptoms during the perimenopause: prevalence, severity, trajectory, and significance in women's lives. Am. J. Med. 2005; 118 (Suppl. 12В): 14—24.

3. Davis S., Castelo-Branco C., Chedraui P., et al. Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012; 15(5): 419—29.

4. Willett A., Manson J. E., Stampfer M. J. Weight, weight change and coronary artery disease in women. JAMA. 1995; 273: 461—5.

5. World Health Organization Statistical Information System 2004: www.who.int/whosis.

6. Da Costa J., Ribeiro A., Bogas M., et al. Mortality and functional impairment after hip fracture: a prospective study in a Portuguese population. Acta Reumatol. Port. 2009; 34: 618—26.

7. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy menopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288: 321—33.

8. Grady D., Herrington D., Bittner V., et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Follow-up Study (HERS II). JAMA. 2002; 288: 49—57.

9. Stuenkel C., Davis S., Gompel A., et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM. 2015; 100: 3975—4011.

10. Schmidt P. The North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2012; 19: 257—71.

11. De Villiers T., Pines A, Panay N., et al. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. J. Climacteric. 2013; 16: 316—37.

12. Manson J., Chlebowski R., Stefanick M., et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA, 2013; 310: 1353—68.

13. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. J. Climacteric. 2013; 16: 316—37.

14. Maia H., Casoy J., Valente J. Testosterone replacement therapy in climacteric: benefits beyond sexuality. Gynecol. Endocrin. 2009; 25(1): 12—20.

15. Somboonporn W, Davis S. Postmenopausal testosterone therapy and breast cancer risk. Maturitas. 2004; 49: 267—75.

16. Labrie F., Luu-The V., Labrie C., et al. Endocrine and intracrine sources of androgens in women: Inhibition of breast cancer and other roles of androgens and their precursor dehydroepiandrosterone. Endocr. Rev. 2003; 24: 152—82.

17. Goodman N., Cobin R., Ginzburg S., et al. AACE Menopause Guidelines Revision Task Force. Endocrine pract. 2011; 17(6): 25.

18. Lethaby A., Marjoribanks J., Kronenberg F., et al. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 10: 12.

19. Unfer V., Casini M., Costabile L., et al. Endometrial effects of long-term treatment with phytoestrogens: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil. Steril. 2004; 2(1): 145—8.

20. Bertelli G., Venturini M., Del Mastro L., et al. Intramuscular depot medroxyprogesterone versus oral megestrol for the control of postmenopausal hot flashes in breast cancer patients: a randomized study. Ann. Oncol. 2002; 13: 883—8.

21. Leonetti H., Longo S., Anasti J. Transdermal progesterone cream for vasomotor symptoms and postmenopausal bone loss. Obstet Gynecol. 1999; 94: 225—8.

22. Wren В., Champion S., Willetts K., et al. Transdermal progesterone and its effect on vasomotor symptoms, blood lipid levels, bone metabolic markers, moods, and quality of life for postmenopausal women. Menopause. 2003; 10: 13—8.

23. Soini T., Hurskainen R.,Grefnman S., et al. Cancer risk in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system in Finland. Obstet. Gynecol. 2014; 124: 292—9.

24. Schumacher M., Sitruk-Ware R., De Nicola A. Progesterone and progestins: neuroprotection and myelin repair. Curr. Opin. Pharmacol. 2008; 8(6): 740—6. 

Авторы: Мохорт Т. В.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси