Дифференцированный подход к выбору методики хирургического лечения пролапса тазовых органов

В ходе исследования выявлены основные факторы риска развития и прогрессирования пролапса гениталий у женщин: беременность и роды (100%), наследственность (51,5—82,4%), травмы при родах (42,4—60%), акушерские пособия (47,1— 60,6%), постменопаузальный период (58,8—81,8%), дисплазия соединительной ткани (100%), операции на органах малого таза (48,5%), избыточная масса тела и ожирение (60,6%). Впервые в Республике Беларусь проведена комплексная, ультразвуковая и электромиографическая оценка состояния мышц тазового дна. Установлена высокая частота и стойкий характер нейропатических нарушений при данной патологии (78,4%). Определена неблагоприятная прогностическая роль выраженных денервационных изменений мышц тазового дна и уменьшение ширины сухожильного центра в развитии рецидива. Уточнена степень влияния патологии на качество жизни женщин до и после оперативного лечения различных видов. Разработан способ полной реконструкции фасций таза с использованием сетчатого протеза, дополненного ампутацией шейки матки с репозицией кардинальных и крестцово-маточных связок, что позволило получить лучший анатомический и функциональный эффект при сохранении морфофункционально полноценной матки. На основании анализа клинических, ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования предложен алгоритм дифференцированного выбора метода хирургического лечения.

Проблема пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин имеет не только медицинские, но и социальные аспекты [1]. По мере развития патологического процесса усугубляются функциональные нарушения со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, приводя к физическим и моральным страданиям, частичной или полной потере трудоспособности и ухудшению качества жизни [2, 3]. Это одна из широко распространенных в гинекологической практике патологий, заболеваемость которой не имеет тенденции к снижению.

Распространенность ПТО у женщин моложе 30 лет достигает 10,1%, в возрасте от 30 до 45 лет — 40,2%, у женщин старше 50 лет — 50%, причем в 18% случаев отмечаются тяжелые формы заболевания [4]. В структуре общей гинекологической заболеваемости удельный вес ПТО составляет 28—38,9%, на его долю приходится около 15% от всех выполняемых в гинекологии хирургических вмешательств [5—8]. В структуре показаний к плановому хирургическому лечению среди гинекологических больных ПТО занимает 3-е место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [5, 9, 10].

В настоящее время известно более 300 способов коррекции ПТО, что, с одной стороны, свидетельствует о пристальном внимании ученых к этой проблеме, с другой — о неудовлетворительных результатах хирургического лечения [3, 11]. Анализ данных международных исследований выявил, что повторные операции были выполнены почти у 30% пациенток с ПТО, что указывает на высокий риск рецидива [12].

Целью исследования является разработка и обоснование дифференцированного подхода к выбору методики хирургического лечения ПТО.

Материал и методы

Предметом исследования является степень ПТО до и после хирургического лечения, ультразвуковые и электромиографические критерии состояния тазового дна, качество жизни пациенток.

Исследование является проспективным открытым рандомизированным с активным контролем. В исследование включены 102 пациентки, оперированные на базе кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО в отделении оперативной гинекологии 3-й городской клинической больницы им. Е. В. Клумова Минска, имевшие ПТО II—IV стадии по классификации POP-Q. Все пациентки разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 33 женщины, оперированные с применением классических методик реконструкции тазового дна (табл. 1); 2-ю — 35 пациенток, оперированных с применением сетчатых протезов, установленных по троакарной методике. В 3-ю группу вошли 34 пациентки, оперированные по модифицированной методике с применением сетчатых протезов, установленных по троакарной методике, которая дополнена ампутацией шейки матки и репозицией кардинальных и крестцово-маточных связок (патент на изобретение № 17233, регистрационный № 2013.03.13).

В исследовании использованы следующие методы обследования: клинические, гинекологическое обследование с оценкой степени ПТО по POP-Q, ультразвуковое исследование состояния тазового дна (использовали мультичастотный конвексный вагинальный датчик (4,0—9,0 МГц), аппарат «MEDISON SONOACE Х8»), электрофизиологическое исследование тазового дна проводили с помощью многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-МВП» фирмы «НейроСофт» (Россия), использовали концентрический одноразовый биполярный электрод диаметром 0,46 мм длиной 50 мм, степень дисплазии соединительной ткани (ДСТ) оценивали по шкале клинических критериев С. Н. Буяновой, для оценки качества жизни использовали валидированный опросник ПД-КЖ.

Статистическую обработку осуществляли с применением стандартного пакета программ STATISTICA 6.0. Для проверки соответствия распределения определяемых параметров закону Гаусса использовали расчет критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро— Уилка. Для описания «центральной тенденции» в обследованных группах использовали медиану, для оценки ее точности рассчитывали значения 25-й и 75-й процентилей. В таблицах приведены следующие выборочные параметры: п — объем анализируемой выборки, Me — медиана, [Q25; Q75] — значения 25-й и 75-й процентилей, Р — достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05 (5%). Для независимых признаков, распределение которых отличалось от нормального, достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Манна—Уитни, для зависимых использовали критерий Вилкоксона. Для оценки значимости различий между нечисловыми признаками в сформированных группах пациенток выполняли сравнения при помощи критерия ™2.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Бахаев В. В., Горин В. С. // Акушерство и гинекология.— 2009,— № 3.— С. 7—10.
2.    Дивакова Т. С., Мицкевич Е. А. // Репродуктивное здоровье в Беларуси.— 2009.— № S.— С. 21—37.
3.    Доклад Второй Всемирной ассамблеи по проблемам старения.— Мадрид, 2002 (A\CONF197/9 ООН № R.02.IV.4).
4.    Краснопольский В. И., Попов А. А., Буянова С. Н. // Акушерство и гинекология.— 2003.— № 6.— С. 36—38.
5.    Буянова С. Н. // Акушерство и гинекология.— 2001.— № 3.— С. 39—43.
6.    Беженарь В. Ф. Пролапс тазовых органов у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики: Пособие для врачей /Под ред. Э. К. Айламазяна.— СПб., 2010.
7.    Бахаев В. В. Рабочая классификация пролапса гениталий у женщин // Журн. акушерства и женских болезней.— 2009.— Т. LVIII, № S.— С. 18—20.
8.    Радзинский В. Е. Перинеология.— М., 2006.
9.    Стрижакова М. А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов: Автореф. дис…. д-ра мед. наук.— М., 2001.
10.    Ищенко А. И. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии.— 2011.— Т. 10, № 1.— С. S—10.
11.    Drutz Н. P., Alarab М. // Int. Urogynecol. J.— 2006.— Vol. 17 (Suppl.).— P. 6—9.
12.    Olsen A. L. // Obstetr. Gynaecol.— 1997.— Vol. 89.— Р. 501—506.

Поступила 16.03.14.

Адрес для корреспонденции:
Куликов Алексей Анатольевич.
Белорусская медицинская академия последипломного образования. 220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3; сл. тел. (8-017) 263-41-32.

Ключевые слова: , , , ,
Автор(ы): Куликов А. А., Пересада О. А., Барсуков А. Н., Соловей С. В., Кириленко В. П.
Медучреждение: Белорусская медицинская академия последипломного образования, 3-я городская клиническая больница им. Е. В. Клумова Минска, РНПЦ «Мать и дитя» Минздрава Республики Беларусь